一、翻修假体的选择
翻修假体演变过程为完全限制型（固定铰链）铰链)假体、半限制型假体、现代限制型假体。现代限制型假体包括无铰链限制型假体（全髁Ⅲ型）（图1）和旋转铰链型假体。
图1 初次TKA术后翻修X线片
另外，肿瘤切除后及其他造成大的节段性骨缺损（如多次失败的关节置换，特别是感染后再植入假体）之后的肢体挽救手术，选择可调节或定制节段替代“巨型假体”及异体骨-假体复合体。节段性可调节巨型假体是旋转铰链型假体，其柄长度可调节，主要用于替代节段性股骨或胫骨干骨缺损。
异体骨-假体复合体包含结构性异体骨（通常是供者股骨远端或胫骨近端部分）及骨水泥固定的假体柄。该复合体以宿主骨和异体骨结合部匹配的逐步切骨固定至残存的宿主骨上，固定依靠其长髓内柄（图2）。多数病例，有大量的股骨远端和（或）胫骨近端骨缺损，维持稳定的韧带结构已不存在或功能严重不足。除需要以金属或骨替代节段性骨缺损外，往往还需要有自身稳定的旋转铰链型或无铰链内外翻限制型假体。翻修的假体选择范围为极少限制型到最大限制型假体，包括后稳定的无铰链限制型假体、旋转铰链型假体和可调节节段替代型假体。对于每一种选择，可调节的金属垫片和可调节柄必须型号充足以便处理各种骨缺损。伴有更严重骨缺损的翻修,可采用结构性异体骨植骨结合以上列出的任一设计假体。
图2 假体周围股骨髁上骨不连
翻修手术的目的是获得假体在宿主骨上的稳定固定，恢复翻修前关节线水平，满足患者日常生活活动相适应的稳定活动范围。要达到这一目标，需要使用最低程度限制假体以便软组织可分担负荷传导。随着假体限制程度增加，软组织分担负荷减少，假体-骨界面承载应力相应增加，有引起假体早期松动可能。
股骨远端矢状面应恢复至关节置换前的前后尺寸。这种解剖恢复允许ROM全程韧带结构有适当张力，维持前后和内外翻稳定。内外侧伸屈膝间隙应相等。紧张的韧带可延长或松解，松弛的韧带应前移，韧带缺损应修复重建。有时，为平衡韧带松弛，可对正常韧带做一定延长。关节线轻度抬高，股骨远端矢状面的一些改变，胫骨后倾轻度变化可能会获得更好的伸屈膝间隙相等。
对于伸屈膝间隙理想的患者选择合适设计假体时，术者必须面对的问题是“多大程度限制是足够的?”半限制假体可以是后交叉韧带保留型假体、后交叉韧带替代型假体。对多数进行翻修术的患者来说，选择后交叉韧带替代型假体（后稳定假体）比选择其他半限制型假体更合适。由于后交叉韧带替代型假体切除了有功能的后交叉韧带，与其他半限制型假体相比，不能维持内外翻稳定，但确实保证了股骨随膝关节屈曲向后滚动。
选择后稳定假体时,宿主的软组织和任何修复重建软组织必须能够保证膝关节充分的内外翻稳定。一般来讲，轻度的外侧副韧带功能不全优于内侧副韧带功能不全。另外，需要内外翻稳定，选择后稳定假体要求没有屈膝间隙松弛，以便于胫骨凸轮可跨越柱状突起，允许胫骨向后脱位。
*文章来源：《人工膝关节外科学——从初次置换到翻修手术》吴海山 吴宇黎 主编
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