一、重度骨缺损翻修的结果
与初次TKA一样,翻修的目的是恢复关节线至接近正常状态,纠正假体的解剖对线,获得满意的稳定及耐久的结构,经受得起时间的考验,使患者高度满意,功能结果最佳。膝关节的问题如多次手术、感染、软组织挛缩、韧带支持结构损伤骨的质和量丢失等,使以上提及的目标很难达到或不可能达到。重度骨缺损是翻修时特别难处理的问题。总结处理骨缺损的经验并为将来处理骨缺损提出方案是非常有意义的。
1.翻修效果评价
股骨和胫骨骨缺损是初次TKA失败翻修时常遇到的问题。对所谓重度骨缺损作出定义是十分困难的。理论上讲,所有骨缺损均是重度缺损:因为比正常骨质少即为假体理想固定提供了稍差的骨床,因此影响长期固定效果。Elia和Lotke将重度骨缺损定义为累及股骨或胫骨、超过1cm深累及50%以上已截骨的股骨或胫骨缺损Stockley和Gross将骨缺损定义为包涵性或非包涵性缺损。包涵性缺损周围皮质骨完整,非包涵性缺损皮质骨及干骺端骨小梁缺损。Engh的分类分为包涵性缺损或非包涵性缺损,再根据缺损大小和累及单髁或平台或双髁或双侧平台详细分类。这些分类系统也涵盖在关节每一侧韧带损伤而造成不稳的情况。
处理骨缺损的方法包括使用骨水泥(单独使用骨水泥或以螺钉、金属网结合骨水泥),植骨(自体骨或异体骨,使用或不使用带柄假体),在假体或定制假体上添加可调金属垫片。目前翻修假体可在股骨和胫骨侧使用金属垫片,可成功地以这种假体处理屈膝/伸膝达4cm的周围缺损。缺损超过这个界限,需要大块异体骨植骨骨水泥柱高度超过5mm,累及单侧一半以上平台的缺损,不宜单独以骨水泥修补缺损。骨水泥是非包容性的,因此在插入时不能加压,导致骨水泥和骨的微交锁较差,在界面早期出现透亮线。可用金属网或螺钉增强骨水泥效果,Ritter使用此方法处理57膝骨缺损,随访3年,15膝出现透亮线,但后来无进行性增宽。单独使用骨水泥和骨水泥结合垫片或金属网没有区别。金属垫片的使用因受缺损大小和价格影响而受限。
Bartel等使用有限元分析,在假体下方应力因使用金属托盘和金属固定钉或柄而减小，出现干骺端骨量减少。最重要的是他们发现假体松质骨床不满意情况下,最佳解决方法是使用将负荷从松质骨床转移到皮质边缘的假体,从而越过缺损。Brooks等研究证实了这个观念,他们证明70mm的胫骨柄能承受约30%的胫骨负荷,因此使胫骨近端负荷减少,保护胫骨近端缺损骨免受过大负荷。因此目前的做法是,在骨缺损情况下，使用带柄翻修假体,使用初次假体是不合适的。
*文章来源：《人工膝关节外科学——从初次置换到翻修手术》吴海山 吴宇黎 主编
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