家族性腺瘤性息肉病，也可治愈（图片强悍，非专业慎入）

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        家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous polyposis ，FAP）是一组以结直肠多发腺瘤为特征的常染色体显性遗传的综合征。

        此病常常被称为结肠息肉病（Multiple polyposis of the colon）、遗传性结肠息肉病（hereditary polyposis coli）、家族性多发性息肉病（familialmultiple polyposis）、结肠家族性息肉病（familial polyposis of thecolon FPC）、结肠腺瘤性息肉病（adenomatous polyposis coli），现在考虑到此病有遗传性家族史、腺瘤并不局限在结肠、此病常表现为一组疾病群，故多称为家族性腺瘤性息肉病。

        FAP对性别影响相等，男女比例为1：1，大部分病例中都显示出高度的常染色体显性遗传，符合孟德尔遗传定律，外显率为70％~95％，散发病例约占1/3。

图（1）：FAP的孟德尔遗传规律↑↑↑

        本病患者的结直肠一般在5~10岁开始出现腺瘤，至25岁时约90%已有腺瘤发生。大多数息肉大小为1~3m，形态多为无蒂半球型。很少有蒂，表面光滑。颜色多同正常黏膜，亦可发红。大于1cm的息肉可能带蒂。如不治疗，几乎所有患者都将发展为结直肠癌（20岁时约50%，至45岁约90%恶变），占所有结直肠癌的1%。从息肉出现到癌变的平均时间为15年。FAP平均癌变年龄39（34~43岁），平均死亡年龄40岁。

        1986年发现FAP的发生与5号染色体的畸形密切相关。1987年Bodmer用RFLP确定了与FAP相关的基因位于染色体5号位上，1991年分离出APC（adenomatous polyposis coli）基因，并确切地位于5q21，它是一种抑癌基因，与FAP的遗传密切相关。

        当APC与β-catenin结合后，就阻止了β-catenin与T细胞因子/淋巴增强因子（Tcf/Lef）的相互作用，而防止上皮细胞过度增殖。相反，当APC基因发生突变而使APC蛋白出现截短或功能缺失，β-catenin能与T细胞因子/淋巴增强因子（Tcf/Lef）自由结合，在靶细胞中形成DNA转录复合物，刺激靶细胞的过度增殖，这种过度增殖是癌变的起始过程。

图（2）：β-catenin（β- 连环蛋白）的分子结构↑↑↑

        因此，不难看出APC基因是阻止正常细胞向过度增殖细胞演变的“看门基因”，是一种当之无愧的抑癌基因，当其发生突变后，细胞增殖过度，可导致肿瘤的发生。

图（3）：FAP患者基因检测报告↑↑↑

图（4）：大肠癌的多阶段多步骤发生模式↑↑↑

        FAP患者的大肠息肉多数呈密集生长型，整个大肠肠腔内布满大小不一的息肉样腺瘤。息肉的组织学为典型的管状腺瘤，亦可有绒毛状腺瘤出现，但绝少单纯的绒毛状腺瘤，应视为混合性腺瘤，初为广基，后逐渐变为有蒂息肉，少数病例在腺瘤性息肉之间夹杂有增生性息肉，故临床上表现为各种形态。

        息肉大小从数毫米至数厘米不等，以0.5~1cm为多。息肉数目至少100枚以上：多在300~3000枚之间，最多可达5000枚，数量多时呈地毯式密集分布，几乎看不到正常黏膜，大息肉多有糜烂、出血，如有溃疡形成，几乎100%恶变。

     FAP的手术标本局部照片↑↑↑

        本病最突出的临床特点为多发性大肠腺瘤性息肉，临床上可以将其分为三期：临床前期、腺瘤期和癌肿期。

1、腹痛：

        为腹部隐痛，个别患者由于息肉较大，出现肠套叠时，患者有腹痛、腹胀、恶心、呕吐等肠梗阻症状，有的肠套叠可以自行复位，症状缓解，但套叠可以反复出现。

2、腹泻或便频、便稀：

        腹泻为黏液性，其特征为清晨起床后排出大量无臭味的黏液，严重者会导致水、电解质紊乱，随着息肉增大、增多，症状加重，排便时或可见息肉脱出肛门口。

3、便血：

        较为常见，常呈黏液血便，此时息肉往往已经恶变，偶有大量便血，便血多为间歇性，肛门部有下坠感，常误诊为内痔或慢性结肠炎。

4、消瘦、贫血、乏力：

        如果出现上述症状，常常提示息肉可能已经癌变！该病的气钡双重造影可以看到肠管有密集的小充盈缺损，如下图（5），边缘似花瓣状，钡排空后可见杂乱的蜂窝状改变，正常黏膜皱襞消失，肠管僵直，但肠腔多无狭窄。

图（5）：气钡双重造影可见结肠多发充盈缺损↑↑↑

        电子肠镜见大肠息肉多为黄豆大小，呈半球形或广基底（如下图），息肉密集分布的肠管难以看到正常黏膜，在小息肉之间常可见散在的大于1cm的短蒂或宽基底蒂息肉存在，呈分叶状或绒毛状，多有充血、水肿、糜烂、出血等，小息肉多无充血、水肿。

图（6）：呈半球形或广基底，密集分布的结肠息肉↑↑↑

1、先天性视网膜色素上皮增生（CHRPE）：

        其与FAP的合并发生率为87％，其家系成员可能伴发CHRPE者为50％，可以作为早期诊断的特征性依据，其预测价值达100％。该类眼底病变表现为视网膜深层边界清楚的扁平病变，伴有色素变化，如下图（7）。当双眼视网膜同时出现病变时提示出现了FAP基因的遗传。

图（7）：先天性视网膜色素上皮增生↑↑↑

（良性，边界清晰灰棕色至黑色圆形/椭圆形病变）

2、胃与十二指肠息肉：

        有约50％的FAP患者伴有胃体、胃底区域的腺瘤，称为胃底腺息肉，病理上为增生性息肉，癌变的报道罕见，因此通常不需特殊处理。与胃底腺息肉不同，胃窦近幽门处息肉大多为腺瘤，属癌前病变，活检证实后应给予完整切除，以防癌变。

        十二指肠息肉为腺瘤性息肉，好发于十二指肠第二或第三段，包括Vater壶腹部，可多至50余枚，直径3~5mm，腺瘤有时可以很小而难以发现，有时可很大，以致覆盖一部分十二指肠肠段。十二指肠腺瘤容易癌变，文献报道FAP患者十二指肠癌的危险为4%；如果十二指肠腺瘤严重或为高危腺瘤，其癌变率更可高达25%。因此，即便十二指肠乳头外观正常，也应定期对十二指肠乳头以及较大的或疑有癌变的十二指肠息肉进行活检。

3、肝胚胎细胞瘤：

        是一种少见的小儿肿瘤，在15岁以下的发病率为1/十万，Giardiello等调查了Johns Hopkins 息肉病登记中心的家系，认为典型的FAP和Gardner综合征均可发生肝胚细胞瘤，他们推算从出生到4岁时APC基因突变携带者发生肝胚细胞瘤的相对危险性为3.3/1000/年。

4、骨瘤：

        下颌骨骨瘤可见于90%以上FAP患者，也是本病特征性的表现。

5、中枢神经系统肿瘤：

        多见于脑部，少数在脊髓，病理上多数为胶质母细胞瘤，如下图（8）。FAP患者中枢神经系统髓母细胞瘤（Medulloblastoma）的发生率是正常人的92倍。

图（8）：右侧颞叶胶质母细胞瘤↑↑↑

        最早由Gardner和Richards报告的结肠息肉病三联征，即结肠多发息肉、多发骨瘤和皮肤软组织肿瘤。多发性骨瘤主要发生在面部和长骨，面部以上、下颌骨瘤占76%～90%，如下图（9）。长骨多发生良性骨瘤或外生骨疣。

图（9）：右侧上颌骨骨瘤（局部）↑↑↑

        皮肤软组织肿瘤常见的有表皮样囊肿，如下图（10）、纤维瘤及肉瘤、神经纤维瘤、潜毛囊肿等。面部及四肢发生多发性较大皮脂腺囊肿是本病的一个特征。肠系膜韧带样瘤是Gardner综合征患者主要的死亡原因。

图（10）：表皮样囊肿，也称作包涵囊肿，曾被误称为皮脂囊肿↑↑↑

（这些病变衬着正常上皮无皮脂腺，偶尔会被感染，需要手术切除）

        在以中枢神经系统肿瘤和肠息肉为特点的Turcot综合征中, 大肠腺瘤数目较少，有些患者并发肝结节样增生、多发性皮肤损害包括粘膜咖啡斑、基底细胞痣和癌、皮脂溢性角化病。

       Turcot综合征在遗传方式上不同于FAP，其在后代中可能消失。与FAP比较，其临床表现有其较特异的表现：（1）大肠内息肉数目较少，一般为20~100枚；（2）息肉较大，一般直径多大于3cm；（3）发生癌变的时间更早，70％~100％的患者可能在第二个10年或第三个10年发生癌变。

        遗传性扁平息肉综合征和轻表型家族性腺瘤性息肉病、既往被认为可能属于独立的遗传性息肉病，目前已被证实属于APC基因不同突变部位所致的FAP亚类。

  （1）遗传性扁平息肉综合征（hereditary flat adenoma syndrome）的特点为肠道息肉数目较少，息肉呈扁平状。

  （2）轻表型家族性腺瘤性息肉病（Attenuated adenomatous polyposis coli， AAPC 或称 attenuated form of familial adenomatous polyposis）的特点为肠道息肉数目少、大肠癌发生晚为特点，息肉好发于近段结肠，大肠癌发病年龄较FAP晚12至15年，比散发性癌早10年，此外，上消化道的息肉反而较多。

        是常染色体显性遗传的胃肠道上皮具有恶变倾向综合征。发病率1/100000。

        典型的息肉表面覆盖以正常的肠粘膜，因而外表光滑，息肉间质成分占优、有大小不一的囊腔、中心索内无平滑肌，为血管纤维组织。累及结直肠（98%）、胃（14%）和小肠（9%）的多发性、错构瘤性息肉为特征，常伴青少年息肉病家族史。10岁前儿童便血是青少年息肉病典型的临床症状。

        根据发病部位可分为几个亚型：（1）局限于胃的家族性青少年胃息肉病；（2）局限于结肠的家族性青少年结肠息肉病；（3）广泛性家族性青少年胃肠息肉病。

        是一种较少见的染色体显性遗传的综合征，发病率为1/20000。皮肤黑斑是PJS患者最显著的特征。黑斑通常位于口唇、眼鼻周围以及肛周、指（趾）等处，如下图（11）。至今尚没有报道显示PJS黑斑会癌变。

图（11）：位于手指末端等处的黑斑↑↑↑

图（12）：位于口唇、眼鼻周围的黑斑↑↑↑

        胃肠道息肉通常发生于小肠，结肠、胃相对较少，镜下可见粘膜肌增生呈树枝状穿插于腺管之间，是病理诊断PJS的重要依据（PJS息肉）。患者常因小肠息肉而腹痛，严重者可发生梗阻。临床表现有血便、腹痛和贫血（约25％），有时并发肠套叠、肠梗阻。

        于1963年首先由Lloyd和Dennis报道，并依照患者的姓氏将其命名为Cowden综合征。以后陆续发表的报道证实该综合征是以多发性错构瘤为特征的常染色体显性遗传综合征。皮肤及口腔部位的疣状丘疹是此病典型的临床表现，如下图（13）。部分患者好发恶性肿瘤，以乳房癌、甲状腺癌、子宫内膜癌最多见。

图（13）：皮肤及口腔部位的疣状丘疹↑↑↑

        或称遗传性侵袭性纤维瘤病、遗传性韧带样纤维瘤。以顽固性、侵袭性局部生长为特征，多见于前腹壁、腹部手术切口处、肩胛部、小肠系膜与后腹膜，尤其多发生于术后、创伤和产后患者，肿瘤不转移，但边界不清呈浸润性、扩张性生长，局部表现为恶性，切除后易复发并压迫邻近结构与脏器，组织病理为纤维母细胞与胶质纤维增生。

        患者结直肠息肉和骨瘤少见，常有结直肠腺瘤性息肉病和结直肠癌的家族史，无先天性视网膜色素上皮肥大。

        手术治疗是目前治疗本病的最佳方法。对确诊的患者一般提倡早期根治/预防性手术治疗。

        有报道表明基因与表型相关，故不同APC基因突变的位置产生不同的临床表现，这给临床医生提供了一定的参考。在25岁之前或诊断时接受外科预防性手术被认为可以减少腺瘤患者发生结直肠癌的风险。

        不同外科处理（全结肠切除对全结直肠切除）的选择主要依赖于直肠息肉的严重程度。当直肠息肉相对少量时，是否接受全结直肠切除就存在争论，如果APC突变在1309密码子，预示着这基因类型与严重结直肠表型相关，并有发生癌症的高危因素，此时应接受全结直肠切除。

        肿瘤易感性基因的携带者经常生活于一种心理上的不稳定状态，因此，解除患者的对癌症的焦虑通常被引用为预防性手术的原因。对于带有高度肿瘤发生风险的基因突变的家族性腺瘤性息肉病，手术是唯一有效降低肿瘤发生和减轻患者肿瘤相关焦虑的方法。FAP的结直肠癌治疗的基础是预防性手术切除。在患者年龄较轻时即可用软性乙状结肠镜检查来指导手术介入的时机。APC基因携带者中的结直肠癌通常不出现在婴儿期及青春早期。带有已知APC基因突变的患者、FAP患者或已知APC基因突变患者的一级亲属，在10～12岁开始接受软性的乙状结肠镜检查。如果发现结肠息肉或有已知的APC基因突变，必须继续随访并每年行结肠镜检一次。通常，到患者十几岁后期或二十几岁早期，会有弥漫性的息肉病而无法进行完全的结肠镜评价。因此，一旦息肉太多而无法安全的处理则建议手术治疗。

        外科治疗的选择和时机必须根据患者的需要和外科医生的经验进行个体化的选择。其手术方式主要有：

1、全结直肠切除加永久性回肠造口（total proctocolectomy and permanent ileostomy，TPC）：这是最有希望治愈的外科术式，是传统的经典手术，彻底性最佳，术后功能最差。这种术式因为要求行回肠造口而不容易被年轻患者所接受，因此，它通常被保留作为局部晚期直肠癌或者失去肛门括约肌功能的患者的选择，目前此方法已较少使用。

2、全结肠切除、回肠直肠吻合术（total colectomy and ileorectal anastomosis，IRA）：手术时保留7～10厘米直肠，全切其余结直肠，行回肠直肠吻合。本方法手术损伤小、保留了排便、排尿和性功能，并发症低。但保留的直肠须定期随诊，对发现的息肉及时进行电灼或手术切除。据报道，随访25年以上，直肠残端癌的发生率为13％~55％。接受IRA的患者必须至少每半年进行通过内镜检查直肠组织的常规随访，术后必须应用化学性预防治疗。此术式适用于青少年患者或高龄患者、肠道息肉少的患者。在随诊过程中，还可以视病情该作其他手术。

图（14）：全结肠切除、回肠直肠吻合术标本↑↑↑

3、全结肠切除、直肠黏膜剥除、回肠贮袋肛管吻合术（ileal pouch-anal anastomosis，IPAA）：本手术已经成为治疗FAP的主要术式，可保留肛门、排便功能相对较好，但操作较复杂，手术死亡率和术后并发症率较高（10%～44%），包括吻合口瘘、盆腔感染、吻合口狭窄、肛瘘、贮袋阴道瘘、贮袋炎、贮袋息肉和癌等。IPAA适用于大部分FAP患者而IRA应该被保留用于直肠残端少于10个息肉的患者。选择IPAA的患者存在回肠储袋息肉和储袋炎的风险。必须敦促患者每两年进行通过内镜的储袋评价。

图（15）：IPAA示意图↑↑↑

        总的来说，TPC、IPAA和IRA被认为是安全、低术后并发症和具有可接受的功能保留的术式。然而，不同的术式有不同的适应症，不同的中心可能会有选择的偏好。患者的遗传突变、临床表现和外科医生的经验是指导手术选择的重要因素。

        从八十年代起，NSAID在大肠癌和大肠腺瘤，尤其FAP腺瘤防治中的地位逐渐为人们所重视。其调控肿瘤生长的分子机理主要在于抑制了环氧化酶-2（Cyclooxygenase-2, COX-2）的活性。传统的NSAIDs药物如舒林酸等因对消化道正常细胞中持续表达的COX-1也有抑制作用，故副作用较多，包括消化道不适、溃疡等。其抑制COX2及抑制前列腺素合成来促进息肉消退，还能抑制癌细胞的增生、增加粘膜上皮细胞的凋亡，还可以减少十二指肠息肉的增生。

        新一代NSAIDs药物：选择性环氧化酶-2抑制剂，包括罗非昔布（ rofecoxib，或 Vioxx，万络）和塞来昔布（celecoxib，或 Celebrex，西乐葆）能选择性抑制COX-2，因此胃肠道副作用小，病人耐受性好，但这些药物仅能延缓腺瘤的生长，不能根治，也不能阻止息肉的发生。一旦停药，病人的腺瘤还可以恢复生长。此类药物适用于保留部分直肠的手术，可以减少腺瘤性息肉的数目和大小。

        FAP高危人群通常需要从10～15岁开始进行每年的肠镜监测，直至35岁，然后每3年检查一次。对FAP基因检测的临床意义在于决定哪一位家族成员需要在十几岁时就应接受高密度的结直肠检查，而由于实验室检测不一定能百分百正确，有学者提出所有亲属都应该被认为高危人群（与FAP患者是一级血缘关系的亲属有50％的风险）。

        基因检测是十分重要的，正如上述，如果APC基因存在，50％先前的高危人群其实没有从父母遗传突变，而即使存在MYH基因，其发生FAP的几率也是低的（需要父母双方携带MYH突变基因）。

        基因检测对临床工作也有不好的影响。首先，基因检测往往被临床医生错误解释（Giardiello统计30％的APC检测结果被误释）；其次，无论阳性和阴性结果都可能产生心理压力。

        常规的上消化道内镜监测通常从20～25岁开始，十二指肠壶腹部是重点监测对象。监测的时间间隔取决于十二指肠息肉的严重程度（Spigelman评分）。十二指肠癌的发生几率随着Spigelman评分的升高而升高。十二指肠癌在内镜下难以处理。十二指肠病灶的发病风险取决于APC基因突变的位置（1400～1580密码子），然而，目前还没有确切的临床提示。

        肠外检查如女性患者的甲状腺检查也应包括。在随诊中，可综合运用各种检查和分析方法，如体检、结肠镜检、眼科检查、牙齿和下颌骨放射学积分、分子遗传学检测等。

        IPAA和IRA术后应每3至6个月检查一次肠镜，对于直肠腺瘤可以在内镜下消融，如果腺瘤无法用消融或化学预防，则考虑手术切除直肠。一旦确诊FAP，需要每隔1至3年检查一次胃镜，最好用侧视镜检查十二指肠壶腹。

       不经处理的FAP患者预期寿命为42岁。由于FAP患者患大肠癌的风险为100％，故接受结肠切除的患者其寿命大大延长。在接受了结肠切除术后的FAP患者主要死因为上消化道肿瘤和硬性纤维瘤。发生非大肠癌的其他恶性肿瘤的累积可能性在50岁前为11％，75岁前为52％，大部分为壶腹周围癌。FAP患者的十二指肠或壶腹周围腺癌的发生率为4％至12％。硬性纤维瘤可发生在20％的FAP患者身上，而且主要发生在结肠切除术后。

痊愈的家族性腺瘤性息肉病患者（小刘）与锋哥↑↑↑

作者：孙锋  广州中医药大学一附院 副教授、副主任医师，博士，硕导

来源：孙锋医生（dr-sunfeng）

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