述评 | 前径路肺上沟瘤手术难点——聚焦锁骨下动脉游离及臂丛神经根松解

肺上沟区域狭小，解剖结构复杂。肺尖部支气管肺癌或其它肿瘤浸润性生长容易侵犯周围血管，神经，骨等组织。本文以肺上沟瘤为例，结合手术发展历程，分析胸廓入口解剖特点，评述颈胸交界处肿瘤手术难点，对未来肺上沟瘤治疗模式进行展望。

前径路；肺上沟瘤；胸廓入口；锁骨下动脉；臂丛神经

一、肺上沟瘤治疗发展历史

肺上沟是一个相对模糊的解剖概念。多数学者^[1]认为，脊柱两侧的肋椎胸膜沟定义为肺沟。生长于肺沟上级，临近胸廓入口处的肿瘤统称为上沟瘤（superior sulcus tumor）。

通常肺上沟瘤（superior pulmonary sulcus tumor）指生长于肺上沟的原发性支气管肺癌，即Pancoast瘤，其诊断的必要条件是肺尖部肿瘤至少累及临近的第1肋及以上胸顶部血管、神经或胸壁组织。而非肺源性的上沟瘤常被称为胸顶部肿瘤（apical pulmonary tumor）或颈胸交界处肿瘤（cervicothoracic junction tumor），临床上常见各类神经源性肿瘤，软组织肉瘤、纤维瘤病、血管瘤等。

胸廓入口狭小的空间里穿行着重要的血管和神经。局部解剖学特征上，由附着在第1、2肋的前、中、后斜角肌分别把胸廓入口分成3个间隔。前间隔内含有颈阔肌、胸锁乳突肌、颈外及颈前静脉、锁骨下静脉及颈内静脉。中间隔包含前斜角肌表面的膈神经、锁骨下动脉及分支、臂丛主干。后间隔含有胸长神经、肩甲后动脉、交感神经链、星状神经节、椎体和肋间神经。对上述3个间隔内组织辨认及解剖是肺上沟瘤或颈胸交界处肿瘤手术的关键点和难点。

当这些重要结构被肿瘤侵犯或压迫时会引起Pancoast综合征，症状包括肩臂部和上肢体部疼痛，手部尺侧肌肉无力和萎缩（肿瘤侵犯臂丛下干C8、T1神经根及T2神经根）和以眼脸下垂、瞳孔缩小、无汗症为表现的霍纳综合征（肿瘤侵犯交感神经链或星状神经节）。

本文将重点讨论Pancoast瘤，即肺上沟瘤的外科手术难点。肺上沟瘤本质属于外周型局部进展期肺癌，起源于肺尖，累及相邻壁层胸膜、第1肋（甚至第1、2、3肋及其相邻肋间组织）、椎体（通常为T1、T2）、锁骨下动静脉、交感神经链、星状神经节、臂丛神经、膈神经和斜角肌等重要结构。

尽管大多数肺上沟瘤患者在发现之初肿瘤直径不大，且少有胸外转移。但由于生长部位特殊，手术暴露困难，手术风险大、难度高，一度被列入手术禁区。患者承受难以缓解的疼痛，面临凶险的预后。直至1953年有学者初步尝试手术切除。1961年Shaw团队对接受过30～45 Gy放疗的肺上沟瘤患者^[2]，使用高位后外切口手术治疗，取得了一定的效果。但因无法清晰暴露锁骨下血管，该后径路手术仅限于肿瘤位于胸部入口后部的患者。

1993年Dartevelle团队使用前径路技术为肺上沟瘤的外科治疗打开了新的局面^[3]。经锁骨手术入路安全的显露锁骨下动、静脉及其后方的臂丛神经，避免了术中难以控制的大出血和臂丛的损伤，极大提高了手术安全性和肿瘤根治性。

随后，前径路技术被不断改进，特别是改良后保留锁胸关节经胸骨柄的Grunewald切口^[4]，可以兼顾高位锁骨下血管和臂丛神经的解剖、切除、重建，以及低位肺门解剖和纵隔淋巴结清扫。同时，保留了上肢与躯干唯一骨性连接点的胸锁关节，目前该切口已成为前径路手术的最常选择。其他如Hemi-clamshell、Trapdoor切口等都是在此基础上的改进。临床实践中可以根据肿瘤的位置及大小、切除范围进行选择。前径路技术极大扩展了肺上沟瘤手术适应证。随着多学科模式的介入，我们甚至可以和骨科医生同台合作，联合实施椎体切除和重建，只要肿瘤没有出现远处转移，患者的心肺功能允许，均可以接受处科治疗。

自20世纪90年代初，上海市胸科医院即开始对前径路肺上沟瘤外科治疗进行研究和实践。孙德魁教授在总结该术式的由来、演变过程，结合我们对各类复杂手术的经验和体会，逐步领会前径路技术的关键和难点。以保留锁胸关节经胸骨柄"L型切口"为特征，形成上海市胸科医院对该技术的认识和实践，并逐步广泛应用到所有颈胸交界处肿瘤的外科治疗中。

二、前径路肺上沟瘤手术关键点及难点

所谓L型切口即为沿胸锁乳突肌前缘向下到胸骨切迹中点，继续沿正中线向下延伸到第2肋间向外延伸至腋前线。沿正中线切开胸骨至第2肋间水平向患侧经第2肋间（根据肿瘤位置可选择第1或第3肋间）横断胸骨。向上方牵拉胸部，暴露胸顶组织。

1．锁骨下动脉处理

肺上沟瘤外科治疗中，锁骨下血管的游离、切除、重建，臂丛神经的游离及其神经根的松解无疑是关键点和难点所在。前径路技术的最大优点是可以在大血管根部（近心端）进行阻断，以防止出现致命性大出血。解剖锁骨下动脉的基本原则是由近到远（图1A）。首先应全部游离位于锁骨下动脉前方的锁骨下静脉，切断颈内、外静脉及相应分支后向上牵引，即可清晰显露位于前斜角肌后方的锁骨下动脉。如锁骨下静脉被肿瘤侵犯可直接切除不需要重建，患者上肢水肿在术后数周，随着侧支循环的建立将慢慢消退。

游离锁骨下动脉，应先在靠近主动脉弓处，分离锁骨下动脉根部。如果此处解剖有困难，特别是锁骨下动脉根部后侧被肿瘤严重侵犯，往往意味巨大的手术风险。因为术野暴露的限制，一旦破损大出血，将难以得到有效缝合修补，此时也难以建立有效体外循环控制大出血。建议用剪刀等器械作锐性解剖，打开动脉外膜后仔细探查肿瘤侵犯深度，判断解剖安全性。我们在临床实践中发现很少有肺上沟瘤累及此处。一般来说，术前诱导放疗也很少覆盖这个区域，所以只要能准确沿着解剖面作锐性解剖，几乎都可以将此处血管根部彻底游离。完成游离后以血管套带穿过，必要时做临时阻断。

由于锁骨下动脉有较厚的外膜可以阻挡肿瘤浸润，我们认为大多数血管可以通过锐性解剖彻底地游离，并得到保留。在游离锁骨下动脉根部后，以同样方法把远离肿瘤的远端部游离，并做好阻断准备。然后，在肿瘤段沿着动脉外膜作锐性解剖，尽量不使用能量器械。如果外膜受侵犯，则在外膜和弹力层之间进行解剖，常常可以找到可为清晰的解剖面。锁骨下动脉主要分支，如椎动脉、甲状颈干等往往需要切断。如果在肿瘤包裹的情况下，分支游离确有困难，可以在阻断两端的前提下，直接剪断后以Prolene线缝闭分支开口。这样做，一方面增加切除切底性，另一方面也使手术更为安全从容。在肿瘤侵犯的情况下，不必顾虑切断椎动脉造成的供血障碍，一则是因为肿瘤根治性的需要，再则是由于椎基动脉环丰富的侧支使一侧椎动脉被切断后不会引起严重的并发症。

当肿瘤侵及动脉弹力层或者放疗后血管的脆性增加情况下，经锐性解剖仍无法保证肿瘤切除有效和手术安全，我们需要进行血管的重建。此时，锁骨下动脉近远端都已游离好，在直视下使用6～8 mm人造血管重建变得相对容易。如果术前MRI评估，发现锁骨下动脉已存在严重狭窄，桡动脉搏动相对微弱，那么直接切除将不会造成严重的后果。患者术后可能会出现患侧上肢肌力下降，温度降低。但随着侧支循环的建立，上述症状将逐渐好转。直接切除锁骨下动脉还可以改善胸顶深部暴露，同时也可能避免重建血管导致的术后并发症，这种情况下，需要外科医生根据具体情况作出合理的决策。

2．臂丛神经解剖及其神经根的松解

当有肿瘤累及时，应在第1肋附着点或更高处切断中斜角肌，当肿瘤侵及胸廓入口的中间隔时，可能需要切除自第2～7横突后结节上的肌肉。切除后会比较容易暴露出C8和T1神经根（图1B），易于从远端剥离直至C8和T1神经根合并形成臂丛下干。之后可从C7～T1椎体前部沿交感神经链和星状神经节游离椎前肌。游离后可看到椎间孔，如T1神经根被侵犯，在T1椎间孔水平切除T1神经根。失去T1神经支配会导致暂时性的患侧手部肌肉无力，而切断C8神经会导致永久性的手部肌肉无力甚至瘫痪。因此除非必要，要尽量保留C8神经。有时肿瘤累及臂丛平面较高，一般不需要切除T1神经根以上神经根也可达到臂丛神经松解。在松解过程中应避免损伤胸外侧神经和胸长神经所导致的翼状肩。

在解剖神经根或臂丛神经时应尽量避免使用能量器械，以剪刀等锐性分离为主。在切断神经前仔细结扎血管束，当遇到椎间孔出血可以使用双极电凝止血，避免填塞止血材料。术中出现脑脊液漏应请神经外科医生会诊，直接修补硬脑膜瘘口，而不宜简单填塞。

在完成对锁骨下动脉处理及臂丛神经的解剖及其神经根的松解后，手术暴露更加清晰。根据侵犯情况，切除第1、2肋，甚至第3肋，暴露前胸壁下胸腔，继续完成上肺叶切除。一般情况下，全部手术可在前径路条件下完成，不必加用后外切口。

三、肺上沟瘤新治疗模式的展望

在手术技术进步基础上，如何提高手术的远期效果需要得到更多的关注。传统经典治疗方案包括术前同步放化疗、手术、术后辅助化疗3个阶段，使肺上沟治疗效果，得到了很大的提高。在肺上沟瘤中有60%的病例类型为鳞癌，近年发展的术前诱导免疫治疗对传统治疗模式带来了挑战。Checkmate816研究已经表明免疫诱导治疗对进展期肺癌病理缓解率指标有显著改善作用^[5]。被广泛推崇的术前靶向诱导和免疫诱导的手段还没有被纳入，这也许是未来改变治疗模式的方向对此，需要我们对肺上沟瘤现有诊疗模式再审视^[6,7]。

另外，值得注意的是，有相当一部分患者因无法忍受的剧烈疼痛就诊，由于较长时间被误诊而延误最佳手术时间。患者即使在同步放化疗后，病灶依然没有明显缩小或降期，往后会被拒绝手术治疗，导致生存时间下降。本着减轻痛苦的宗旨，我们可以选择其中一部分患者，并不完全遵循所谓的经典治疗模式，而是先行手术治疗（前提是肿瘤及区域淋巴结得到完全切除），或者是只做术前诱导化疗（免疫治疗），手术后再做根治性放疗。这样选择的理由是：①放疗后患者在术中解剖锁骨下血管和臂丛神经过程中，因为局部纤维化而变得更加困难，导致肿瘤残留风险加大。②难以缓解的疼痛往往极大消耗患者的精力和体能，待完成诱导放化疗以后，可能失去承受手术的能力。

事实上，无论是生活质量或是长期生存，相当一部分患者都能从个体化的治疗中获益。在靶向和免疫治疗时代，在规范基础上个体化地选择最有利于患者的治疗模式是临床医生在提高手术技巧以外，需要认真思考和探索的主要课题，需要我们同肿瘤内科、放疗科一起去面对每一个患者。无论如何，彻底切除病灶，减少并发症，解除疼痛，让患者快速康复，接受多学科的治疗以提高生活质量和生存时间是胸外科医生的主要职责。

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