肺上沟瘤或侵犯胸壁的T3期肺癌外科治疗 | 肺上沟瘤的外科治疗进展

肺上沟瘤（Pancoast瘤）的广义概念是肺尖部的任何病变（原发性恶性肿瘤、转移肿瘤、良性肿瘤等）压迫或侵犯了C8、T1神经根、交感神经链、星状神经节，而产生Pancoast综合征。肺上沟瘤的狭义概念特指原发在肺尖部的支气管肺癌，其是非小细胞肺癌（NSCLC）的一种少见的临床亚型，经常侵犯肋骨、锁骨下血管、神经等胸廓入口结构。狭义的肺上沟瘤是本文主要的研究对象。肺上沟瘤从最初的无法治疗，发展到现在的放疗、化疗和手术的多学科治疗，治疗效果有了显著提升。近几十年来，肺上沟瘤的手术路径、手术方式也在不断迭代中，外科治疗方式的进展显著改善了肺上沟瘤患者的长期生存。本文就肺上沟瘤的治疗，特别是外科治疗的进展进行述评，为肺上沟瘤的治疗提供较为全面的参考。

肺癌；肺上沟瘤；外科治疗；微创手术

一、传统手术策略

对于涉及壁层胸膜和胸壁的肺上沟瘤患者，在满足以下条件的情况下都应进行手术治疗：①无远处转移；②患者心肺状况良好，允许手术；③术前无广泛纵隔淋巴结肿大。纵隔淋巴结的累及通常与切除后的不良预后有关。在手术时，建议完整切除所有受累结构。根据肿瘤侵犯的范围，手术可能需要切除臂丛下干、锁骨下血管、椎旁交感神经链、星状神经节、或部分胸椎等结构。胸腔入路的复杂解剖结构导致了各种手术入路的发展，肺上沟肿瘤的手术入路是多种多样的，而且根据肿瘤累及情况和外科医生的经验因人而异。手术切除的主要目标与其他肺肿瘤的切除类似：①R0切缘；②完全肺叶切除；③完全彻底的纵隔淋巴结清扫。而后两个目标会影响切口的选择，因为手术中一定要能到达肺门区域。常用的手术入路主要有高后外侧入路、前胸入路等。

1961年，Shaw和Paulson利用后胸切口进行肺上沟肿瘤切除，这是最早报道的肺上沟瘤手术方式，后被称为Shaw-Paulson术式^[3]，是肺上沟瘤的经典术式。其利用长肩胛旁切口，即从肩胛骨与脊柱之间围绕肩胛骨尖一直向前延伸到腋窝前线。此入路优势在于可充分暴露胸壁后段、横突、椎体和胸神经根及神经丛，但是对胸顶壁、胸前壁暴露欠佳，肿瘤累及锁骨下血管时难以处理。随后，Niwa和Masaoka对Shaw-Paulson术式的切口进行了钩形修改，即切口的前端继续向上延伸，长切口从第7颈椎环绕肩胛周围从腋下一直延伸至乳头上方锁骨中线，从而对胸顶壁的暴露得到改善，方便对锁骨下血管、臂丛神经、淋巴结以及椎体进行操作^[4]。Shaw-Paulson术式以及钩形修改术式，至今仍被频繁地用于切除位于胸腔入口后方的肺上沟肿瘤。

1979年，Masaoka等提出了一种前路治疗侵犯胸廓入口并累及血管的肺上沟肿瘤的方法^[5]。此术式包括上正中胸骨切开术，并延伸至前第4肋间隙，以及颈基底部锁骨上方的横切口。对于肿瘤累及锁骨下动脉、臂丛或上腔静脉时，此术式对前上胸壁暴露良好，同时保留了胸锁关节的完整性。这种切口的缺点是可能导致胸骨裂开、不愈合，形成连枷胸，特别是对于肥胖的患者。此外，虽然该入路对切除前部肿瘤有效，但很难充分进入更多涉及肋骨头部和脊椎横突的后部病变。颈-胸前入路最早由Dartevelle等开发并推广^[6]。切口沿胸锁乳突肌的前缘延伸到锁骨的外侧，需切除锁骨的内侧部分。此术式的优点是可以很好地暴露整个胸廓入口，特别是方便探查锁骨下血管、椎体、臂丛以及肺门等重要区域，还允许外科医生在椎体前部侵犯时施行半椎体切除术。然而，锁骨横断会导致术后肩部解剖结构、活动度和颈椎姿势的改变，此术式的缺点是给患者留下了不好的外观和功能结果。为了克服这些缺点，Grunenwald和Spaggiari对前入路改良为一种经胸骨柄L形入路^[7]。此入路沿胸锁乳突肌前缘行L形皮肤切口，穿过胸骨切迹，然后沿锁骨下2指处的水平线向外侧延伸，胸骨柄的上四分之一被切开，并通过分离第1肋骨-肋软骨关节来移动第1肋骨。此入路将经锁骨切口发展为经柄切口，可以很好地进入锁骨下区域，安全切除神经、血管出口结构，从而避免了锁骨切除造成的外观和功能的破坏，降低了术后发病率。

半蛤壳切口和活板门切口最初常用于纵隔肿瘤或锁骨下血管创伤的治疗，Rusca和Bains利用这两种前入路术式治疗肺上沟瘤，半蛤壳状切口加胸骨上延伸即为活板门切口^[8,9,10,11]。切口从胸骨中线垂直开始，在第3或第4间隙以L形向腋窝方向横向延伸。胸壁向上方和外侧抬高，使侵犯上纵隔和肺尖的病变得以很好地暴露。对于累及椎体的肺上沟肿瘤，前路入路可能需要在后侧进行第2个切口，通常为分阶段手术。此术式克服了Dartevelle术式破坏胸锁关节的不足，同时获得与Masaoka术式相同的胸廓结构的暴露，方便手术操作的进行，同样由于胸骨切开，可能会造成胸骨不愈合和连枷胸的情况。

二、微创入路的尝试

近年来，微创手术已成为胸部肿瘤的主要手术方式，针对肺上沟瘤的微创手术方法也在不断地探索中。电视胸腔镜外科手术（video-assisted thoracic surgery，VATS）已被引入肺上沟瘤的手术治疗中；此外，利用机器人技术治疗肺上沟瘤的案例也已见少量报道。

经胸骨前入路术式虽然可以很好地暴露胸顶结构，但如果不开大切口或额外开胸，上肺叶切除合并肺门和纵隔淋巴结清扫会很难进行，因此一些学者建议将经胸骨前入路术式与VATS肺叶切除术相结合，利用胸腔镜可以更好地探查胸壁、胸廓入口、肺部以及纵隔等部位的肿瘤，以及锁骨下血管的累及程度。胸腔镜技术的使用可以显著提高肺上沟瘤手术质量，具体包括以下优势：①可获得肺上沟区域的良好视野；②有助于确定合适的胸壁切除水平，避免切除多余肋骨；③肋骨扩张少，对肋骨、肋间神经损伤较少，皮肤切口长度小，保护背阔肌；④术后疼痛轻，阿片类等镇痛药用量少，肺功能恢复也更快；⑤可完成肺叶切除和淋巴结清扫，避免二次切口，且术中可根据实际情况调整手术策略。

Cheung等报道了他们利用胸腔镜辅助切除位于右侧胸廓入口后方的肿瘤的经验^[12]。首先右胸3切口作胸腔镜入路，包括一个3～5 cm小实用切口、一个摄像头端口和另一个操作口。完成标准的VATS右上肺叶切除后，作后外侧-脊柱旁小切口进行开胸，切除第2～4肋骨，随后完成肺、肿瘤与胸壁的完整切除，使用Prolene网和甲基丙烯酸甲酯骨水泥重建胸壁。该患者术后恢复良好，无明显并发症，术后仅4天即出院。Oka等报道了成功利用胸腔镜完成左侧胸廓入口前方的肿瘤切除的案例^[13]。肿瘤已侵犯第1、2肋骨，位于锁骨下静脉附近。手术过程包括3个主要步骤。首先，经左胸腔行VATS探查术，确认肿瘤的可切除性。接着经胸骨柄前胸入路，确认肿瘤未累及颈椎前方结构，用电锯将第1、2肋骨切除，避开附近的血管并完整切除肿瘤，然后重建前胸壁，闭合前入路的切口。最后，通过左胸三切口完成微创左上肺叶切除和纵隔淋巴结清扫，患者术后13天顺利康复出院。

作为微创手术的新技术，机器人也已被成功应用于肺上沟瘤手术。Uchida等报道了利用达芬奇机器人Xi系统辅助完成后入路肺上沟瘤手术的案例^[14]。首先，在腋中线、腋后线和脊柱旁线的第8肋间隙以及腋前线的第6肋间隙作4个切口作为机械臂入路，另外沿腋前线第8肋间隙和沿腋后线第10肋间隙作两个辅助切口。二氧化碳灌注后，利用机器人探查胸腔，首先把壁层胸膜和右上肺叶分开。由于肿瘤已直接侵犯胸膜壁层，故行后侧皮肤切口，联合切除肋骨后再行肺切除术。后路开胸手术经一个15 cm的切口进行，从肩胛骨后至颈部行皮肤切口，切开斜方肌和菱形肌。微创开胸手术通过第5肋间隙进行，同时用内窥镜摄像头直接观察胸腔。横断第5根后肋骨，切除肿瘤直接累及的第2～4肋骨，同时保留右臂丛。继续接入机器人系统，再次二氧化碳灌注，完成右上肺叶切除、胸壁切除及系统性淋巴结清扫术，胸壁缺损未使用人工组织覆盖。患者未出现并发症，术后3天拔除胸管，于术后第8天出院。此外，机器人技术也可以成功运用到前入路肺上沟瘤手术中，Mariolo等分享了对1例严重肥胖患者的肺上沟瘤手术经验^[15]。首先经胸骨柄入路作L形切口，切开第1肋软骨，保留了胸锁关节的完整性，经此通路利用吻合器行肺楔形切除术，完整的切除第1、2肋骨及肿瘤。修补胸骨柄，关闭皮肤切口。然后使用达芬奇Xi系统的四臂方法，完成肺叶切除术和第5、6、7和10站的根治性淋巴结清扫。术中无并发症发生，术后第3天患者出现急性呼吸功能不全，采用无创气道正压通气治疗后症状明显改善，术后予以50 Gy辅助放疗，随访3个月患者身体状况良好，无复发。

VATS和机器人手术作为胸外科微创手术的两种不同选择，有着各自的优势。VATS应用于肺癌治疗已有20余年，在我国的胸外科中已经非常普及，较传统开胸手术创伤更小，康复更快，围手术期并发症也更少，手术费用比机器人手术更低。而机器人手术本质上是对VATS的一种改进，它提供了更加清晰的三维立体手术视野，高度灵活的手术器械以及自动过滤手部颤动使得手术更加精细、安全，特别是在淋巴结清扫方面更具优势。但是机器人手术目前费用较高，一定程度上限制了其发展，而且目前应用于肺上沟瘤手术的报道相对较少^[16]。至于这两种手术方式治疗肺上沟瘤的效果孰优孰劣，目前仍缺乏大规模、多中心的前瞻性研究来证实。随着越来越多的学者尝试扩大VATS和机器人手术的适用范围，未来微创肺上沟瘤切除术的数量将会逐渐增加。

三、综合治疗模式的进展

由于肺上沟瘤发生的区域解剖结构复杂，对手术入路技术要求很高，很难完全切除，因此在最初的一段时间内，肺上沟瘤被认为是无法手术且不可治愈的，而放疗在一段时间内成为了肺上沟瘤的主要治疗手段，可以有效缓解临床症状，但患者预后却无改善^[17,18]。直到1953年，Chardack和MacCallum发表了第1例完整切除肺上沟瘤并进行术后辅助放射治疗的病例报告，且患者在术后获得了超过5年的生存时间^[2]。Shaw等随后提出了双联疗法（放疗+手术，通过后外侧入路）的治疗模式，并从此成为了标准的治疗方式^[3]，在随后的40年里，大量的肺上沟瘤患者接受了这种双模式治疗，但这些患者的生存率和切除率仍然较低^[6,19,20,21]。

越来越多的联合治疗经验表明，诱导放化疗后手术切除可作为Ⅲ期NSCLC的有效治疗策略^[22]。相比肺上沟瘤的双联治疗，三联疗法（同步放化疗+手术）能够取得更高的手术切除率和病理缓解率。两项著名的肺上沟瘤临床试验SWOG9416和JCO9806证实，三联疗法（术前同步放化疗+手术）的完全切除率（分别达到94%和89%）和放化疗的病理缓解率都有所改善，5年生存率也有所提高（分别为44%和56%）^[23,24]。另外，美国MD安德森癌症中心一项前瞻性研究发现，利用三联疗法治疗肺上沟瘤，患者2年、5年和10年的总生存率分别达到了72%、50%和45%，本试验与前两项研究的主要区别是先尝试手术切除，然后辅助顺铂和依托泊苷化疗联合60 Gy放疗，辅助治疗与新辅助治疗相比可以允许研究人员实施更高的放疗剂量，完全切除率有所降低（72%），不过所有患者都至少行R1切除，且总生存率与其他三联疗法研究相当^[25]。基于现有研究结果，肺上沟瘤推荐的联合治疗方式是手术切除前采用以顺铂为基础的新辅助放化疗，而术后辅助放化疗可能是一个可接受的替代方案。

近年来，肺癌的靶向治疗让越来越多的患者获得了更长的生存期，研究证实，表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）基因敏感突变（19外显子缺失和21外显子L858R突变）的肺腺癌患者对奥希替尼治疗有着较好的获益^[26]，肺上沟瘤的术后辅助治疗同样可以遵循"有靶打靶"的治疗原则，有敏感突变的患者可以尝试从靶向治疗中获益。与化疗相比，不良反应明显较低的免疫治疗正成为越来越多肺癌患者的新选择，通过免疫组织化学检测细胞程序性死亡配体1（programmed cell death-ligand 1，PD-L1）表达阳性的患者，如果不能耐受化疗的不良反应，可以尝试从免疫治疗中获得与化疗相似的总体生存期^[27]。但是，目前有关肺上沟瘤的靶向治疗和免疫治疗的临床研究较少，具体的疗效仍需更多的研究去证实。

根据现有的临床研究以及指南的推荐，经评估可以耐受手术且可以达到完全切除的患者，都可以行术前同步放化疗+手术的三联治疗方式，而不能耐受手术或者不能达到完全切除的患者可以选择根治性同步放化疗。术后辅助治疗的选择应当遵从个体化治疗原则，从化疗、靶向治疗、免疫治疗以及抗血管生成治疗中选择最合适的治疗方案。

四、结语

肺上沟瘤自20世纪初提出以来，一直是胸外科领域的治疗难题，从最初的无法治疗，发展到现在包括放疗、化疗和手术的多学科治疗，从开始的姑息治疗发展到现在手术可以完全切除，治疗方法的进步已经使得肺上沟瘤的预后越来越接近其他肺部肿瘤。多项临床研究也证实了诱导放化疗和手术的三联疗法能够获得令人满意的治疗效果，这种治疗模式也被2022年美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）肺癌指南所推荐。

目前新的治疗方式如靶向治疗、免疫治疗等也为肺上沟瘤的治疗提供了更多的选择，不过仍然需要更多的临床研究来进一步探索。微创手术治疗如胸腔镜和机器人已经展现出优势，相信未来的肺上沟瘤手术会越来越微创，越来越精细，治疗效果将进一步提升。

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