论著 | 不同外科修复模式治疗机械通气相关气管食管瘘的短期疗效评价

目的

评价外科手术修复机械通气相关气管食管瘘（TEF）外科治疗效果。

方法

收集上海市胸科医院2019年1月至2023年12月机械通气相关TEF外科治疗病例，回顾性分析不同外科修复方式的治疗效果。

结果

纳入病例16例，均为机械通气相关TEF，5例采用气管节段性切除再吻合方式修复，其中1例气管食管之间置入肌瓣隔离，1例患者因化学伤导致声门上下区域均狭窄闭锁，永久性气管造口，其余患者无喉返神经损伤、吻合口裂孔等并发症。10例采用侧入路修复，2例置入肌瓣填塞隔离，所有患者无喉返神经损伤、吻合口裂开等并发症，1例患者术后2周，气管镜食管镜证实吻合区域愈合良好，但因咳痰无力，二氧化碳潴留，家属拒绝气管插管，导致呼吸循环衰竭死亡，1行胃代食管旁路手术，术中探查瘘口巨大，无法修补，术后出现颈部消化道吻合口瘘，保守治疗痊愈，拔除气切套管后出现气道塌陷伴呼吸困难，置入永久性硅酮支架。

结论

气管节段性切除再吻合方式修复和侧入路修复两种手术方式均能有效的治愈机械通气相关TEF。旁路手术适用于瘘口巨大无法直接修补的患者。

机械通气，气管食管瘘，外科修复

一、临床资料

本研究得到了上海市胸科医院伦理委员会批准，纳入2019年1月至2023年12月外科修复的机械通气相关TEF病例资料，TEF被定义为通过气管镜或食管镜检查发现的气管和食管之间形成异常交通。该研究纳入了满足以下标准的病例：①通过气管插管或气管造口进行机械通气一段时间后诊断为TEF的成人；②脱机后接受外科手术修复。治愈标准为瘘管完全愈合，愈合的评估最好通过食管镜和气管镜检查来确认，但本研究中患者正常恢复经口进食同时无呼吸系统并发症也被视为治愈。共纳入16例机械通气相关TEF患者，随访至术后6个月以上，基本信息见表1。

二、治疗方法

1．伴有气管节段性切除的TRA：

手术模式见图1A，取颈部衣领切口，逐层切开皮肤、皮下组织，沿正中线显露甲状腺峡部并离断，显露气管前壁（图1Ba），紧贴气管两侧壁游离至气管食管沟，注意保护喉返神经，气管镜定位瘘口，于瘘口正对的气管前壁，离断气管，显露瘘口（图1Bb），切除瘘口区域的的气管，食管瘘口3-0可吸收缝线分层吻合（图1Bc），气管端端吻合（图1Bd），气管食管之间根据外科医生偏好，可置入或不置入肌瓣等软组织，伴有声门下气管狭窄的置入T管。

2．不伴有气管节段性切除的LA：

手术模式见图2A，沿左侧胸锁乳突肌内侧做长约8 cm切口，逐层切开皮肤、皮下组织，游离瘘口上下缘正常食管，显露瘘管并套带牵拉（图2Ba），注意保护喉返神经，离断后分层修复TEF口，目前本单位多采用直线切割闭合器直接缝合离断瘘管（图2Bb，图2Bc），然后丝线间断加固，置入肌瓣填塞隔离（图2Bd）。

3．胃代食管旁路手术：

沿左侧胸锁乳突肌内侧做长约8 cm切口，逐层切开皮肤、皮下组织，游离瘘口区域气管和食管，于瘘口上方闭合并离断食管，然后腹部游离胃，于食管胃连接处闭合并离断食管，制作管状胃，将管状胃经胸骨后拉至颈部，与颈部食管完成消化道重建（图3）。

本研究纳入分析病例16例，均为机械通气相关TEF，5例采用气管节段性切除再吻合方式修复，其中1例气管食管之间置入肌瓣隔离，1例患者（No.12）因化学伤导致声门上下均狭窄闭锁，永久性气管造口，其余患者无喉返神经损伤、吻合口裂孔等并发症。10例采用侧入路修复，2例置入肌瓣填塞隔离，所有患者无喉返神经损伤、吻合口裂开等并发症，1例患者伴智力障碍（No.6），术后2周，气管镜食管镜均证实吻合区域愈合良好，但因咳痰无力，二氧化碳潴留，家属拒绝气管插管，导致呼吸循环衰竭死亡，1例行胃代食管旁路手术，术中探查瘘口巨大，无法修补，术后出现消化道吻合口瘘，保守治疗痊愈，拔除气切套管后出现气道塌陷伴呼吸困难，置入永久性硅酮支架。详细治疗结果见表2。

1952年哥本哈根爆发脊髓灰质炎出现呼吸衰竭患者，使用间歇正压通气后，带气囊的气管导管得到广泛使用。自此气管插管或气管切开逐渐成为获得性良性TEF最常见的原因，目前临床上虽然已经使用低压球囊，但仍不能避免TEF的发生，其主要致病机制为：球囊压迫气道，导致气管黏膜的炎症性改变，软骨环形成溃疡并逐步加深，随之软骨环变软、断裂、消失，支撑框架被破坏，引起气管壁的全层坏死，形成瘘口通向食管，形成TEF（图4），同时长期的慢性炎症刺激也有可能导致气管狭窄。

机械通气相关TEF一般出现在长期机械通气的患者群中，一旦出现，急诊处理可以采取以下措施：①如有严重的吸入性肺炎，可考虑植入食管或气管支架；②机械通气过程中出现TEF，为保证机械通气顺利进行，防止其他并发症的发生，为治疗原发病和后期治疗争取时间和机会，可以通过下移气管插管或更换加长气管套管使气囊位于瘘口下方或植入支架封闭瘘口。然而插管相关TEF通常来讲很难通过内科保守治疗自愈，大部分病例需要外科手术修复。

众多文献报道气管节段性切除端端吻合是治愈该疾病的首选方式^[1,5,10]，失败率较低，其优势有以下几点：①离断气管后可以清晰的暴露瘘口位置，便于修复；②切除了瘘管周围乏供血区域，修复后愈合能力可能更强，并发症更低；③气管吻合线与食管瘘口修复缝线很少重叠，再发瘘的风险降低；④伴有气管狭窄的患者，可以同时纠正双重病理生理状态^[11,12]。本组5例患者采用该方法治疗，围手术期结果良好，无气管裂开和食管瘘等并发症，同时有1例患者伴有声门下气管狭窄，术中气道置入T管，术后3个月成功取出T管，气道通畅。但该方法不适用于>5 cm以上的巨大瘘口或伴有长段气管狭窄的患者^[13]，因为该类患者需要切除较长的气管，气管端端吻合存在张力，增加围手术期风险。

侧入路修复操作相对简单，术中需要游离气管食管之间的瘘管，然后离断分层修复，近年随着器械的外展，有学者采用直线切割闭合器缝合离断瘘管^[2,14]，取得了不错的临床效果，本单位目前大部分病例采用这种处理策略。该方法尤其适用于长径>5 cm以上的瘘口^[13,15]，但该方法也存在一些缺点：喉返神经损伤风险高，文献报道喉返神经麻痹率高达16%^[6]，本研究中10例患者采用该方式进行修复TEF，无喉返神经麻痹病例出现；气管食管修复创面处在同一平面，气管食管再通的风险较高，该技术不适用于高位（瘘口上缘位于环状软骨水平）TEF和伴有气管狭窄的患者。本组患者10例采用侧入路修复，气管、食管创面愈合良好。对于侧入路修复有学者认为气管食管之间间置肌瓣能够预防瘘的再发^[2,16]，但也学者认为气管食管之间填塞肌瓣没有必要^[17]，本组2例患者采用肌瓣间置，8例患者未间置肌瓣，两组患者气管食管的愈合未见明显差异，短期内未见瘘管再通。

食管改道的胃代食管旁路手术，现阶段很少被使用，因为复发率、吻合口并发症有可能给患者带来灾难性后果^[11,18,19]。但对于某些特殊情况也可被采用，急性期控制感染，保证患者能够经口进食，提高患者生活质量。手术过程中可以经胸尽量切除瘘口上下的正常食管，防止食管囊性扩张的发生。该术式适用于：①气管膜部缺损范围大，直接修补困难或修补后失败者；②TEF周围处于急性炎症，直接修补易失败的患者；③瘘口周围粘连紧密无法满意解剖的患者；④食管存在基础病变。直接运用该术式可不进入胸膜腔，手术创伤相对较小，易于术后恢复；⑤伴有长段气管狭窄（>5 cm）。但是旷置食管为一个盲袋，盲腔内有发生感染的可能。本组1例患者采用该技术修复，术后恢复良好。

机械通气相关TEF外科治疗策略如何选择，在一定程度上取决于外科医生的偏好，文献报道中也有很多改良成功的个案报道^[20,21]，但外科治疗决策总体上还是遵循以下原则（图5）：直径<5 cm累及气管中上部的典型插管相关TEF，无论伴或不伴气管狭窄均可采用气管节段性切除再吻合的手术方式进行修复，根据外科医生的经验和偏好，以上无气管狭窄的患者或>5 cm的瘘口可采用侧入路修复，对于瘘口巨大直接修补困难的患者，可采用旁路手术。

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