1．后侧手术入路
胸廓入口以前、中斜角肌为界分为3区，其内包含不同的解剖结构。位于前侧的Pancoast瘤易侵犯锁骨下动静脉，而后侧的Pancoast瘤易侵犯臂丛、锁骨下动脉、椎动脉、交感神经链及脊柱[11]。手术处理时应根据患者的临床表现及肿瘤的解剖关系采取不同策略。Shaw和Paulson最早提出的高后外侧切口，现在被称作Shaw-Paulson入路，主要用于处理后侧的Pancoast瘤[13]。
采取Shaw-Paulson入路时，患者取常规健侧卧位，一般取胸壁受累平面以下2肋间（第4～5肋间），肩胛下角下2～3 cm处做常规后外侧切口进胸探查。如探查确定肿瘤可完整切除，则向内、向上沿棘突与肩胛骨内缘延长切口，最高可至第7颈椎。切口深部的斜方肌、大小菱形肌及肩胛提肌均需离断，以确保肩胛骨的充分游离和牵拉[21]。牵拉肩胛骨暴露胸廓外胸壁，视、触诊探查胸壁浸润范围，可通过离断前中后斜角肌暴露第1肋。切除胸壁时，前缘一般要求至少保证5 cm切缘，后缘可经肋角处离断肋骨，也可游离肋椎关节取下整段肋骨。如肿瘤侵犯横突，可平椎体切断横突。在此之前应结扎神经根，以避免术后脑脊液漏或张力性气颅。若怀疑C8或T1神经根受侵，应预先送检周围组织进行冰冻活检后方可切除[21]。完成胸壁切除后，游离的胸壁组织可落入胸腔，随后行常规肺叶切除术。Shaw-Paulson入路的缺陷在于其对前胸顶的显露不佳，处理锁骨下血管时较为困难[7]。因此，当术中探查发现病变范围超过后侧时，应及时调整手术方案，改换为后-前入路两切口手术。日本学者曾提出将切口前缘斜行向上一直延伸至胸锁关节的延长切口以增加前侧的暴露[22]。但此钩形切口对肩带肌的破坏严重，术后致畸率高，因此并未得到推广。
当手术需要切除椎体并行脊柱重建时，由于侧卧位不利于脊柱固定的操作，单纯的Shaw-Paulson入路已不能满足手术要求。因此，Jain等[23]提出了一种经俯卧位切口先处理脊柱病变的方式。该方法首先自C5至T5做后正中切口，后于尾端折向患侧，经肩胛下角2 cm处肋间走至超过该点2 cm处，最终形成一个"J"字型切口。选择该入路无需变换体位，即可实现侵犯2～3节脊椎的Pancoast瘤的一期切除和前后双侧脊柱固定，且对胸廓顶部的神经血管及肺部解剖具有良好的视野暴露。该入路主要的难点在于需要胸外科医生花时间适应并不常见的俯卧位切口，并在此基础上完成肺叶切除术[23]。通过从后正中切口中段向侧面衍生后外侧切口，或翻转手术台的方式，可使手术更符合胸外科医生习惯[24,25]。
2．前侧手术入路
前侧入路克服了Shaw-Paulson入路对前胸顶暴露较差的问题，适用于出现Pancoast综合征或锁骨下动静脉侵犯的患者，其先后发展出了多种变体。其中应用最广的是Dartevelle报道的经锁骨颈胸联合切口。Macchiarini认为该术式在所有前侧入路中对后侧结构的暴露最为清楚[26]。当Pancoast瘤仅侵犯椎体前部时，可直接通过该切口进行椎体半切术[27]。Dartevelle本人所在的中心自该术式开创以来，一直采用此法治疗所有Pancoast瘤[11]。采用Dartevelle入路时，患者取仰卧位，肩部垫高，颈部后仰，面部转向健侧。切口沿胸锁乳突肌前缘向下，至第2肋间水平与锁骨平行折向患侧，止于三角肌与胸肌的肌间沟，形成一个"L"字型切口。切断锁骨前须先探查明确肿瘤可切除性[27]。为避免锁骨切除可能导致的翼状肩，Grunenwald和Spaggiari在此基础上进行改良，将切口的转折部降至胸骨柄内部，以保留胸锁乳突肌及锁骨完整性[28]。
其他前侧入路包括劈开全段胸骨的半蛤蚌式切口[29]及活板门（trapdoor）切口[30]。后者可充分暴露颈椎和上中段胸椎的腹侧，适用于伴有脊髓压迫或存在脊柱后凸的前侧肿瘤。然而，该入路无法在多节椎体受累或严重脊柱畸形的情况下加行后侧重建，且前侧重建器械的置入也较有难度[23]。如采用前侧入路处理伴有椎体侵犯的Pancoast瘤，一般做法是在肺叶切除后翻身，在俯卧位下加行后正中切口完成椎体切除及重建[11,31,32]。
3．脊柱切除与重建技术
在保证手术切缘的前提下，脊椎的切除范围包含椎体部分切除术（包括横突）、椎体半切及椎体全切。此部分手术一般由神经脊柱外科医生主刀完成。一般认为切除少于1/4的椎体不会影响脊柱稳定性[33]。Jain等[23]将脊柱侵犯分为3种类型（表1）：①A型，肿瘤侵犯横突，可延伸至椎间孔但未进入椎管，可紧邻椎体但无椎体浸润，此类肿瘤一般仅需横突及神经根切除；②B型，肿瘤侵入椎间孔至硬膜外腔，可产生脊髓压迫并至少累及1个神经根，但椎体侵犯未过中线，此类肿瘤行椎体半切加后固定；③C型，肿瘤侵犯超过椎体中线，至少累及1个节段，此类肿瘤常需前侧椎体切除重建加后固定[34]。由于冰冻病理无法应用于骨质成分，因此术中仅能通过肉眼判断骨质侵犯的范围，在选取切缘时不应过于保守[12]。对于不能确定是否侵犯脊柱的情况，应切取邻近的非钙化骨膜做术中冰冻。有学者为保证手术安全，曾采用穿过瘤体、分次切除椎体的方式[35,36]。该方法虽然出血量少，术后并发症发生率较整块切除低，但因其违反无瘤原则，可能造成术中播散，故不作推荐[37]。
脊柱后固定可采用椎弓根螺钉或钉板固定及椎体融合术。椎体重建可采用钛网加移植骨或骨水泥，并行钉板前固定[23]。经锁骨的前入路术式可将切除的锁骨节段保留为自体骨用于重建[12]。Czyz等[25]为解决椎体切除后缺少骨性结构支撑胸壁重建的问题，采用原为脊柱畸形设计的固定装置，将金属肋板通过该装置铆接至脊柱重建用的钉棒。
为避免手术时间过长，手术创伤过大，既往有学者采用分期手术的方式处理侵犯脊柱的Pancoast瘤，即一期完成后正中切口入路手术，1～2周后加行前侧切口完成剩余部分[36]。虽然分期手术可减少单次手术创伤，但二期手术需要重新打开后侧切口，并且可能意外发现肿瘤不可切除或并未侵犯脊柱。此外，手术间隔期间也有发生切口感染或肿瘤污染固定装置的风险，故不推荐[12]。
4．微创外科的术中应用
目前，腔镜微创外科在常规肺叶切除术中的应用已趋成熟，有学者初步探索了腔镜辅助开放手术的杂交术式，发现其在减少手术创伤以及加强手术视野的方面具有独到的优势。Caronia等[38]报道了13例采用胸腔镜辅助的患者，其中3例预先经胸腔镜探查发现胸膜转移，因此避免了开放手术。剩下10例患者分别接受了1例经胸骨柄前入路手术，8例后入路手术及1例前后两切口手术。其中后外侧切口较传统入路缩小，保留了背阔肌。作者分析电视胸腔镜具有以下优势：①额外光源和外投的放大影像加强了手术视野，有助于整个团队掌握手术进度；②先于开胸的胸腔探查和保留肌肉的切口可减轻手术创伤；③腔镜直视下的经胸壁针头穿刺有助于选择切口位置和规划胸壁切除范围。该团队后续的对照研究发现腔镜辅助手术可显著缓解术后疼痛，促进肺功能康复，且对预后没有负面影响[39]。
