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引用本文
陈亮，周文勇，施建新．肺双袖式切除联合下肺动脉移位吻合至肺动脉总干治疗左上叶中央型肺癌[J]．中华胸部外科电子杂志, 2024, 11(3): 188-192．
本文刊于
中华胸部外科电子杂志 2024, 11(03): 188-192.
作者：陈亮，周文勇，施建新
作者单位：上海市交通大学医学院附属胸科医院胸外科
通讯作者：施建新
施建新 教授
摘要
目的
袖式切除或双袖式切除相较于全肺切除可保留肺功能，改善患者预后。本文介绍了一种在治疗左上叶中央型肺癌肺双袖式切除后下肺动脉移位吻合至肺动脉总干的新型手术方式。
方法
回顾性分析2014年6月至2024年5月上海交通大学医学院附属胸科医院接受下肺动脉移位吻合的病例。
结果
共纳入10例患者，4例患者接受新辅助治疗。中位手术时长为175 min，中位重症监护室住院时间3天，中位拔管时间6天，中位住院时间12天，无围手术期死亡及并发症发生。术后病理证实切缘均为阴性，6例发生N1淋巴结转移，2例N2淋巴结转移。术后8例患者接受围手术期辅助治疗。目前4例患者失访；剩余6例中位随访时间达10个月，最高随访时间达32个月。
结论
当肿瘤病变范围累及到左肺动脉根部，左上叶双袖式切除合并下肺动脉移位吻合至肺动脉总干可实现长段肺动脉切除，避免切缘阳性，可作为一种值得推荐的安全有效的全肺切除替代术式。
关键词
中央型肺癌；双袖式切除；肺动脉重建
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肺双袖式切除联合下肺动脉移位吻合至肺动脉总干治疗左上叶中央型肺癌.pdf
肺癌是我国发病及死亡率最高的恶性肿瘤[1]。手术是治疗可切除肺癌的重要方式[2]。对于经或未经诱导治疗后的局部进展期中央型肺癌，肿瘤或纤维化的淋巴结往往侵犯支气管及肺动脉。针对此类肿瘤，肺叶单袖、双袖式切除，相较于全肺切除，尽管涉及支气管、肺动脉重建导致手术难度增加，但在满足肿瘤根治效果的同时可以极大地保留肺功能，改善患者短期及长期预后[3]，已被指南推荐为首选考虑的手术方式[4]。然而当肿瘤病变范围累及到左肺动脉根部时，不可避免的造成肺动脉切除后重建难度大，实现动脉切缘阴性困难。本文介绍一种在治疗左上叶中央型肺癌肺双袖式切除后下肺动脉移位吻合至肺动脉总干的新型手术方式。
一、资料
回顾性分析2014年6月至2024年5月期间上海交通大学医学院附属胸科医院接受左肺上叶双袖式切除联合下肺动脉移位吻合至肺动脉总干治疗左上叶中央型肺癌患者。本研究已通过上海交通大学医学院附属胸科医院伦理委员会审批（KS1992）。患者已签署使用其临床资料用于本研究的知情同意书。
二、手术操作
全身麻醉后取右侧卧位，经左侧第5肋间后外切口进胸，探查肿块外侵程度。打开纵隔胸膜，清扫第4至10组淋巴结，过程中注意迷走神经及喉返神经保护。游离上肺静脉，并使用直线切割缝合器离断。暴露左总支气管、左上叶气管、左下叶气管，切开左总支气管及左下叶气管，并用3-0VICRYL线悬吊。打开叶裂，暴露肺动脉走形，游离下肺动脉。打开下肺韧带，切开心包，离断动脉韧带，充分暴露肺动脉总干，以此减少动脉吻合张力。使用直线切割缝合器离断左肺动脉干，同时阻断下肺动脉。满足切缘的同时尽可能保留下肺动脉长度，剪开下肺动脉，取出病变肺叶。根据冰冻病理结果调整气管与血管切缘，使用3-0Prolene线吻合左总支气管及左下叶气管，支气管吻合口尽可能接近隆突位置。使用主动脉侧壁钳钳夹肺动脉总干前下侧壁，剪出与下肺动脉管径相近的吻合孔，约1 cm。使用5-0 Prolene线将下肺动脉吻合至肺动脉总干（图1，2），吻合结束前需在血管腔内注入肝素钠（5 000 IU，500 mL生理盐水稀释），排尽空气。分别检查血管及气管吻合口有无渗血及漏气，放置引流管。
三、统计学处理
采用SPSS 22.0软件对研究数据进行描述性统计分析。定量资料以中位数及范围表示，定性资料以频数和百分比表示。
共纳入10例患者，均为男性，年龄52～67岁。术前4例患者接受新辅助治疗，包括3例新辅助化疗及1例新辅助化疗联合免疫治疗（表1）。10例患者中，9例采用左后外切口进胸，1例行正中切口入路。中位手术时长为175 min，1例出血1 200 mL，其余患者出血量均低于200 mL。2例患者术中或术后输血，中位重症监护室住院时间3天，中位拔管时间6天，中位住院时间12天，无围手术期死亡及并发症发生（表2）。8例患者术后病理确诊为鳞癌，2例患者为大细胞肺癌，切缘均阴性，6例患者发生N1淋巴结转移，2例患者发生N2淋巴结转移。8例患者接受术后辅助治疗（表3）。目前4例患者失访；剩余6例中位随访时间达10个月，最高随访时间达32个月，其中1人随访至术后21个月后因消化系统肿瘤死亡。
目前对于经或未经新辅助诱导治疗后中央型肺癌的外科治疗，多项研究均证明袖式切除或扩大袖式切除在肿瘤学根治效果上不劣于全肺切除的同时，围手术期结果、长期预后及生活质量均优于全肺切除[5]。Chen等[3]回顾了单中心15年病例治疗结果，倾向性匹配分析后袖式切除组围手术期死亡率及并发症率显著低于全肺切除组，5年总生存率显著高于全肺切除组。Li等[6]对27项研究进行荟萃分析，结果显示全肺切除患者围手术期死亡率高于袖式切除，在N0、N1转移患者中，袖式切除1年、3年、5年总生存率优于全肺切除，而对于N2患者两者无明显生存差异。在Okada等[7]的研究中，袖式切除5年总生存率（48% vs. 28%）及10年总生存率（36% vs. 19%）均显著高于全肺切除（P＝0.005），多因素分析表明手术方式、T分期、N分期是生存预后的独立风险因素。因此该研究认为能实现R0切除的袖式切除应当取代全肺切除。同样，双袖式切除治疗效果也优于全肺切除[8]。Ma等[9]通过荟萃分析对比了袖式切除、双袖及全肺切除，结果显示围手术期死亡率双袖与袖式切除无显著差异，但显著低于全肺切除；术后并发症率三者差异无统计学意义；袖式切除组5年总生存率为50.3%，双袖式切除组为38.7%，全肺组为30.6%。
对于涉及长段肺动脉切除后血管重建手术，有文献报道了使用管状血管替代物，包括肺静脉、自体心包、猪心包或牛心包[10]。本研究介绍的左上叶双袖后下肺动脉移位吻合至肺动脉总干，通过调整吻合角度，减少长段肺动脉切除后的重建吻合张力，可治疗病变范围累及到左肺动脉根部的左上叶中央型肺癌。除了避免全肺切除外，此术式可切除肺动脉范围更广，从而有效实现动脉R0切除；肺动脉干侧壁开窗面积可控，吻合口的口径可控制更匹配；另外肺动脉吻合口与支气管吻合口距离更远，减少发生支气管胸膜瘘后致命性并发症产生。在本研究报道的病例中，2例处于研究初期的患者病理证实为N2淋巴结转移，其中1例行术前新辅助化疗[11]。而10例患者均实现R0切除，术后无围手术期并发症及死亡事件发生，患者的预后同样可观。
近年来多项临床试验证实局部进展期肺癌在接受新辅助治疗，尤其是新辅助化疗联合免疫治疗后可降低肿瘤分期，提高可切除率，甚至达到病理完全缓解[12]。然而对于药物治疗效果不佳或未达病理学根治，当肿瘤病变范围累及到左肺动脉根部，左上叶双袖式切除合并下肺动脉移位吻合至肺动脉总干可实现长段肺动脉切除，避免切缘阳性，可作为一种值得推荐的安全有效的全肺切除替代术式。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献
文献详见本文期刊官网链接https://zhxbwkdzzz.cma-cmc.com.cn/CN/10.3877/cma.j.issn.2095-8773.2024.03.07
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