论著 | 术后病理诊断为良性肺结节323例患者临床特征分析

目的

分析术后病理诊断为良性肺结节的患者临床特征，为良性结节的鉴别诊断提供依据，减少不必要的手术治疗。

方法

回顾性分析中国科学技术科大附属第一医院2021年1月至2023年6月间术后病理诊断为良性肺结节的323例患者的临床资料。通过统计分析，评估良性肺结节患者临床特征、影像学特征及术后病理结果。根据术后病理结果，将患者分为非手术指征良性结节组（113例）和手术指征良性结节组（210例），并对两组患者的影像学特征进行比较。

结果

本研究共纳入323例术后病理诊断为良性肺结节患者。结节最大直径以<20 mm为主，主要分布在右上肺叶，多为混合性磨玻璃结节（GGN）。部分结节具有恶性结节影像学特征，如形态不规则，边界模糊、分叶征、毛刺征以及胸膜牵扯征等。结节m-CT值范围–820～–116.6（–490.7±156.7）HU。术后病理类型主要为结核肉芽肿（73/323）、错构瘤（64/323）、非特异性炎症（59/323）。与手术指征良性结节组相比，非手术指征良性结节组的结节直径以<10 mm多见，且分叶征、毛刺征及胸膜牵扯征等恶性影像学特征发生率较低。

结论

手术切除的良性肺结节以混合性GGN多见，部分具有恶性结节影像学特征。术后病理类型显示结核肉芽肿和错构瘤为最常见的良性病变，非特异性炎症占第三位。对于直径<10 mm的GGN，可考虑随访观察。m-CT值可能在预测结节良恶性方面具有一定的应用价值。

良性肺结节，肺肿瘤，临床特征，高分辨率计算机断层扫描

一、一般资料

回顾性分析2021年1月至2023年6月于中国科学技术科大附属第一医院胸外科术后病理诊断为良性病变的肺结节患者临床资料。纳入标准：①结节最大直径≤30 mm；②术后有明确病理学诊断。排除标准：①病理诊断为癌前病变或癌变；②病历资料不完整；③多发性结节。最终纳入323例患者。根据术后病理诊断结果和临床评估，将患者分为非手术指征良性结节组（n＝113）和手术指征良性结节组（n＝210）。非手术指征良性结节组主要包含病理诊断为非特异性炎症、非特征性良性病变以及机化性肺炎的患者，这些病理类型通常不需要手术干预；手术指征良性结节组则涵盖了其他病理类型，这些病理类型在术前影像学评估中可能被认为具有手术治疗的必要。本研究经中国科学技术大学附属第一医院伦理审查委员会批准（批准号：2024-RE-179）。

二、收集临床数据

收集患者的性别、年龄、吸烟史、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）情况、临床症状（咳嗽、咯血及胸痛）、结节病理类型及影像学资料。

三、影像学检查

所有入组患者术前均在中国科学技术科大附属第一医院行胸部高分辨率计算机断层扫描（high-resolution computed tomography，HRCT）检查。患者影像学检查图像传输至配套工作站（安徽科大讯飞肺部医学影像辅助诊断软件）以计算结节最大直径及平均CT值（m-CT）。通过在HRCT平面上选取实性成分面积最大，并测量出其实性成分最大径。实性成分占比（consolidation tumor ratio，CTR）由结节实性成分最大径和结节最大径比值得出。由2位工作高年资医学影像科医师对患者影像学信息进行单独判断，若结果出现争议则由2名医师共同综合判读。主要收集结节部位、结节类型、结节最大直径、结节实性成分最大直径、CTR、结节边界是否清晰，毛刺征、分叶征、血管集束征、空泡征、钙化胸膜牵扯征。

四、统计学分析

使用Excel 2017软件建立数据库，使用SPSS 25.0软件进行统计分析。呈正态分布的计量资料以均数±标准差描述，组间比较采用t检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。非正态分布的计量资料以中位数[四分位距]表示，组间比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

一、良性肺结节患者病理类型

共纳入323例良性肺结节患者，其中病理诊断为结核肉芽肿73例（22.6%）、错构瘤64例（19.8）、非特异性炎症59例（18.3%）、非特征性良性病变48例（14.9%）、肺实质内淋巴结23例（7.1%）、隐球菌感染21例（6.5%）、支气管扩张15例（4.6%）、硬化性血管瘤8例（2.5%）、机化性肺炎6例（1.9%）、炎性假瘤3例（0.9%）、血管畸形2例（0.6%）、神经内分泌肿瘤1例（0.3%），具体见表1。各类良性结节的病理类型及占比，具体见图1。

二、良性肺结节患者基本临床特征

患者年龄（56.7±10.3）岁；患者男女比例为159:164；55例（17.0%）患者有吸烟史；15例（4.6%）患者合并COPD病史；279例（86.4%）患者无症状28例（8.7%）。患者就诊的临床症状主要为：咳嗽28例（8.7%）、胸痛10例（3.1%）及咯血6例（1.8%）。6例（1.9%）患者有肿瘤家族史，具体见表2。

三、良性肺结节患者影像学特征

结节主要分布在右上肺叶106个（32.8%）、右下肺叶90个（27.9%）。结节平均最大径（13.0±6.1）mm，其中152个（47.1%）结节最大径≤10 mm、125个（38.7%）结节最大径位于11～20 mm，46个（14.2%）结节最大径>20 mm。纳入55个（17%）纯磨玻璃结节（ground glass nodule，GGN）、241个（74.6%）混合性GGN和27个（8.4%）实性结节。其中，结节形态不规则者179个（55.4%），边界模糊185个（57.3%），具有分叶征81个（25.0%）、毛刺征90个（27.9%），空泡征25个（7.8%）、血管集束征21个（6.6%）及胸膜牵扯征130（43.2%），具体见表3。

结节m-CT值范围−820～−116.6 HU，均值（−490.7±156.7）HU。CTR值为0.626±0.33。

四、非手术指征良性结节组与手术指征良性结节组影像学资料比较

与手术指征良性结节组对比，非手术指征良性结节组以直径<10 mm多见（P<0.001）。在结节形态、边界、空泡征、血管集束征及钙化等影像学表现无统计学差异（P>0.05）。非手术指征良性结节组主要以GGN或混合性GGN为主、而手术指征良性结节组以混合性GGN更为常见（P＝0.001）。m-CT值在两组间无统计学差异（P>0.05）。手术指征良性结节组CTR大于非手术指征良性结节组（P＝0.07）。分叶征、毛刺征及胸膜牵扯征更多出现在手术指征良性结节组（P<0.05），具体见表4。

随着肺癌筛查及胸部HRCT的普及，偶然发现肺结节的患者越来越多，据统计，美国每年偶发肺结节超过150万例^[7]。相关研究^[8,9]表明，单一肺结节的发病率在8%～15%，最终仅有1%～12%的结节发生恶变。虽然临床工作中，术前综合评估越来越规范，但仍有良性肺结节患者接受了不必要的手术。一项多中心回顾性研究^[10]表明，良性肺结节患者手术切除率高达35%，且在低、中、高风险的患者中手术切除率相似。过高的良性结节手术切除率不仅降低了患者肺功能、还增加了患者围手术期手术风险、医疗费用和社会负担^[11,12]。因此对良性结节的判定显得尤为重要。

本研究发现：①良性肺结节最大直径以<20 mm更为常见，且以混合性GGN为主，结节位于右上肺叶居多；②恶性结节的影像特征，如边界模糊、分叶征、毛刺征及胸膜牵扯征在行手术切除的良性肺结节中占比较高；③本组患者肺结节m-CT值均值为（−490.7±156.7）HU；④术后病理结果以结核肉芽肿和错构瘤最为常见，非特异性炎症次之；⑤非手术指征良性结节组以直径<10 mm的纯GGN或混合性GGN节多见，分叶征、毛刺征及胸膜牵扯征等恶性影像学特征发生率较低。

目前有多个肺结节良恶性预测模型^[13,14,15]表明，结节的直径是最直接影响因素之一。既往文献^[16,17]报道，结节直径>30 mm的恶性率约为93%～97%；直径>20 mm的结节恶性率约为64%～82%，直径5～10 mm的结节恶性率约仅为6%～28%，直径<5 mm的结节恶性率低于1%。2018版肺结节诊治中国专家共识^[18]建议，对于直径>10 mm的纯GGN考虑活检或手术切除。美国胸科医师协会指南^[19]建议，对于直径>15 mm的混合性GGN可进行PET/CT、活检或手术切除。Reid等^[20]对术后病理确诊为良性病变的101例患者分析发现，结节直径为（15.2±5.7）mm。本研究显示，85.8%的结节最大径≤20 mm，平均直径（13.0±6.1）mm，非手术指征良性结节组以直径<10 mm多见。本研究中47.1%的结节直径≤10 mm，且绝大多数患者恶性肿瘤预测概率为中低危，按照相关指南^[21,22]建议随访，但患者仍接受手术治疗。其原因可能为：①临床医生根据个人经验进行诊疗，未严格遵守相关指南推荐策略；②患者因病灶性质不明，畏惧癌变而行手术治疗。

影像学特征有助于良恶性结节的鉴别。一般而言，良性结节形状较为规则、边界清晰；恶性结节则边界模糊、具有毛刺征、分叶征及胸膜牵扯征等^[23,24]。分叶征是指结节边缘呈现的凹凸不平的分叶状轮廓，与结节生长方式及不同方向生长速度存在差异、受周围组织阻挡限制有关，多见于恶性结节^[25]。毛刺征是指肺窗层面结节边缘伸向周围肺实质的放射状无分支线状影，短毛刺（<5 mm）常见于恶性结节，与肿瘤细胞向周围浸润形成的纤维带等有关，但良性结节如炎性假瘤、结核球也可表现为长毛刺^[26]。胸膜凹陷征为胸膜与结节之间的线性、喇叭口或三角形影，可伴胸膜增厚，与结节周围炎症反应或纤维化有关^[27]。相关研究^[28]发现，具有毛刺征、分叶征或者形状不规则的结节相较于边缘清楚的结节发生恶变的概率增加33%～100%。既往研究^[29,30]表明，分叶征、胸膜牵扯征常提示恶性结节，但约25%的良性结节仍存在明显的分叶征，部分良性肺病变时也可见到胸膜牵扯征。本研究表明，非手术指征良性结节组中，分叶征、毛刺征及胸膜牵扯征等恶性结节征象发生率较低；以纯GGN或混合性GGN多见。因此，对于难以判断性质的结节病灶，临床医师更应关注结节有无分叶征、毛刺征及胸膜牵扯征等恶性结节征象。

本研究显示，良性肺结节m-CT值为（−490.7±156.7）HU。Tamura等^[31]研究表明，m-CT值可评估GGO的恶性程度，并通过绘制受试者工作特征曲线发现，GGO恶变的m-CT值临界值为−445 HU。吴汉然等^[32]对129例行手术治疗的GGO患者回顾性分析发现，m-CT值对于鉴别临床Ⅰa期肺癌和癌前病变具有较高价值，得出m-CT值的临界值为−469 HU[曲线下面积（area under the curve，AUC）＝0.9；95%置信区间（confidence interval，CI）：0.851～0.954]。相关研究^[33,34]已证实m-CT值在鉴别GGO恶性程度的意义，但对m-CT值的临界值报道不一，主要区间为−490～−440 HU。Zhang等^[35]评估了657例毛玻璃结节患者的肺部CT表现与病理类型的相关性，结果表明m-CT值可作为良性与恶性病变可能性的指标，良性与恶性结节的m-CT值的最佳截断点被确定为444.5 HU（AUC＝0.621，95%CI：0.542～0.699），敏感度和特异度分别为58.8%和67.7%。因此，在临床实践中，可参考m-CT值对结节性质进行评估。

本研究中，良性结节以结核肉芽肿和错构瘤最为多见，非特异性炎症为第三。Reid等^[20]回顾性分析101例术后病理诊断为良性肺结节患者，其中65例（64.4%）为结核肉芽肿，10例（9.9%）为肺炎，9例（8.9%）为错构瘤，17例（16.8%）为其他良性病变。本研究表明，结核肉芽肿最为常见，与既往文献^[20,36]报道一致。因地理位置、人种、环境及结核流行病学等因素，结核患病率亚洲人群相对于欧美更高^[37,38]。错构瘤是肺内最常见的良性肿瘤，CT影像学表现多为形体规则、边界清楚、结节内部存在钙化及脂质改变是其主要特点，其中"爆米花样"钙化是其典型影像学特点^[39,40]。非特异性炎症通常由肺部感染引起，表现形式多样，可先行经验性抗炎治疗，观察结节有无消退。

本研究揭示了良性肺结节患者临床、病理及影像学特征，但也存在一些局限性。首先，本研究是一项单中心回顾性研究，可能存在信息偏倚，其次，结节影像学特征判断受个人主观影响。

综上所述，结核肉芽肿和错构瘤是手术切除结节中最常见的良性病理类型，良性肺结节以混合性GGN为主。非手术指征良性结节以直径<10 mm GGN多见，毛刺征、分叶征及胸膜牵扯征等恶性征象发生率较低。外科医生术前应综合评估患者临床表现及影像学特征，从而避免对良性结节进行不必要的手术治疗。

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