舒更葡糖是一种γ-环糊精,可以包裹甾体类神经肌肉阻滞剂(NMBA)、并随后使其失活。对罗库溴铵的亲和力最强,其次是维库溴铵和泮库溴铵,亲和力依次递减。
舒更葡糖对琥珀胆碱或苄基异喹啉类NMBA(筒箭毒碱、阿曲库铵、多库铵、米库铵)没有作用。
给药后在血浆中发生结合,导致血浆中未结合的NMBA分子水平迅速下降。这会造成神经肌肉接头(neuromuscular junction, NMJ)与血浆之间出现游离NMBA分子浓度梯度,最终导致未结合NMBA转移回血浆中,并由未结合的舒更葡糖包裹。NMJ处的游离NMBA迅速减少会产生快速有效的拮抗作用,并恢复正常的传递和神经肌肉功能。
相比新斯的明或依酚氯铵逆转,舒更葡糖逆转带来的恢复更完全且更快速。
用法用量
舒更葡糖的剂量应根据神经肌肉阻滞程度而定。
深度神经肌肉阻滞时(TOFC=0,PTC=1-2),4mg/kg的剂量可在5分钟内使TOFR恢复到至少0.9。
TOFC=2-4时,静脉给予2mg/kg的舒更葡糖可在3-4分钟内使TOFR恢复到至少0.9。
在插管和通气意外困难或无法实施的紧急情况下,16mg/kg的舒更葡糖可在3分钟内逆转罗库溴铵引起的深度阻滞。虽然此时快速逆转神经肌肉阻滞会有帮助,但其他一些因素也可影响自主通气的恢复,例如合并使用麻醉剂和阿片类药物以及一些患者因素。
若静脉给予新斯的明70μg/kg或5mg仍未充分逆转氨基甾体类诱导的阻滞作用(即,罗库溴铵或维库溴铵用药后),可在定量神经肌肉监测下静脉给予1-2mg/kg舒更葡糖。尚未确定此时的舒更葡糖最佳用法用量。
值得注意的是,根据TOFC来确定舒更葡糖的剂量时,效果可能因人而异。由于患者仍有可能存在残余肌无力,拔管前应通过定量监测确定已充分逆转神经肌肉阻滞,即使采用舒更葡糖逆转时也是如此。
一项单中心、前瞻性剂量探索研究证实了这一点,该研究纳入了97例接受心脏手术,并使用舒更葡糖逆转罗库溴铵诱导神经肌肉阻滞的患者。在给予上文所述的生产商推荐剂量后,13%的患者仍有残余肌无力(即TOFR<0.9),2例患者再次出现肌松。
应避免过量使用舒更葡糖,原因是其全身性过敏反应的发生率与给药剂量成正比,过量用药可妨碍或延迟随后使用甾体类NMBA再次诱导的神经肌肉阻滞,并且舒更葡糖价格昂贵。
清除
舒更葡糖-NMBA复合物通过尿液以原型排出。
美国FDA未批准将舒更葡糖用于重度肾功能损害患者,主要原因是担忧复合物分解后可能引起再次麻痹。还有人担心长期使用舒更葡糖会增加全身性过敏反应风险。
但是一项多中心回顾性研究纳入158例接受舒更葡糖逆转的终末期肾病手术患者,结果均未发生再次神经肌肉阻滞,也没有出现全身性过敏反应。
有24例患者在新斯的明逆转不充分后,使用舒更葡糖有效逆转了神经肌肉阻滞。
一项研究通过回顾219例接受舒更葡糖逆转的终末期肾病患者也发现,舒更葡糖未引发术后并发症。
药物相互作用
舒更葡糖可结合并抑制口服避孕药。患者使用舒更葡糖后7日期间应选择其他避孕技术。
给予舒更葡糖后3小时内重新使用甾体类NMBA诱导神经肌肉阻滞需要增加剂量。
不良反应
舒更葡糖可引起多种不良事件。
超敏反应
现已越来越多地认识到舒更葡糖可引起围手术期全身性过敏反应。使用舒更葡糖后全身性过敏反应的发生率不明,据报道为1:64,000-1:3500。
药物超敏反应由药物刺激免疫或炎症细胞所致,在麻醉过程中可能出现潮红,皮疹,荨麻疹,面部、肢体或喉部血管性水肿,哮鸣和/或低血压。全身性过敏反应是最严重的速发型超敏反应。这是一种临床诊断,依据是快速发作和进展的体征和症状,通常包括低血压、支气管痉挛、喉水肿和心动过速。
舒更葡糖的超敏反应通常在静脉用药后迅速出现(即通常在1分钟内,但有时在几分钟后),并可在首次用药时发生。危险因素尚未确定,但某些类型反应的发生率似乎呈剂量依赖性。反应可能表现为有临床意义的气道水肿和支气管痉挛,若在气管拔管后发生则需重新插管。
心律失常
使用舒更葡糖后可能出现心律失常,包括明显的心动过缓和心搏停止。因此,在使用舒更葡糖期间和之后应继续行完整的心电图监测,并准备好阿托品和其他血管活性药物。
2009-2017年,使用舒更葡糖后的138例严重心脏不良事件(包括9例死亡)被报告至美国FDA不良事件报告系统,包括心动过缓(n=66)、心搏骤停(n=39)、心室颤动(n=10)和室性心动过速(n=8)。
据报道,舒更葡糖引起心动过缓的发生率约为1%,病因不明。
虽然舒更葡糖引起的心动过缓通常为一过性,但有时也会导致心搏骤停和血流动力学衰竭。
其他
据报道,使用舒更葡糖后凝血参数轻微升高,但未见有临床意义的出血。
有几项报告称使用舒更葡糖后不久出现了喉痉挛。虽然还未确定直接因果关系,但随着神经肌肉功能恢复,需要注意保持气道通畅。
舒更葡糖 vs 新斯的明
对于接受甾体类NMBA(如罗库溴铵或维库溴铵)且需要逆转的患者,我们建议使用舒更葡糖,而不是新斯的明。但舒更葡糖的价格明显要贵得多。
若有费用顾虑,舒更葡糖可以仅用于特定患者,包括:术后残余神经肌肉阻滞的并发症风险较高,如80岁以上患者或胸部手术患者,和/或TOFC≤3且需要逆转的患者。
逆转神经肌肉阻滞的速度更快、药效更可靠,可以逆转更深度的阻滞。 残余神经肌肉阻滞的发生率更低。 很可能降低术后肺部并发症,尤其是对高危患者。
舒更葡糖和新斯的明罕见严重术中不良反应和并发症,这两种药物的安全性可能相似。
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