病例讨论 | 胸科术后声音嘶哑一例

健康   2024-11-05 06:30   浙江  

【病例总结】
女性,54岁, 155cm/54kg;高血压病史,药物控制良好;术前电子气管镜检查+活检,未明确诊断,外科医生考虑左上肺叶无功能且无法复张,建议手术切除;术前各项检验结果未见明显异常。
拟行手术:胸腔镜下左肺上叶切除
术前诊断:1.左肺上叶肺不张;2.左肺上叶占位;3.高血压2级;4.胆囊切除术后


  • 11:40入室后行顺序诱导,置入35F左侧双腔管,26cm深度固定;穿刺桡动脉置管测压,侧卧位后开始手术,01:30顺利拔管送回病房。
  • 手术进展不顺利,早期胸腔镜下发现粘连严重,中途改开胸,实际手术花费12h40min,单肺通气超过12h。
  • 术中入量3600ml,其中晶体液2900ml、胶体液500ml、生理盐水200ml、去白细胞悬浮红细胞2U;出量2250ml,其中尿量1850ml、出血量400ml。
  • 最后一次血气分析:PH 7.43、PCO2 37、 PO2  361、BE 0.5、K 4.5、Hb 116、Glu 9.9、Lac 1.7。


由于粘连严重,手术从胸腔镜改开胸,术中有过两次牵拉引起的心率下降,提醒解除牵拉后恢复正常;术中进行了两次左肺动脉阻断,第一次出现严重的心率血压下降,第二次血流动力学变化较小,泵注小剂量去甲肾上腺素可维持目标血压。

冰冻和病理支持符合结核,术后一周开始抗结核治疗。

环杓关节解剖


声带由喉上神经和喉返神经支配,注意到喉上神经外支是运动神经,支配环甲肌,损伤喉上神经主要表现为声音低沉,无法发高音;喉返神经为混合神经,支配除环甲肌以外的所有喉肌,损伤喉返神经对发生影响更大,表现为声音嘶哑,甚至无法发声。


术后声音嘶哑的病因该如何区分,外科医生常常想到的是麻醉医生气管插管引起,暴力损伤声带或环杓关节脱位都会被算在麻醉的并发症;但心胸外科手术也常是惯犯之一;鉴别手段一般需要术后做电子喉镜检查,环杓关节脱位多表现为关节肿胀、变形不对称,喉返神经引起多表现为声带麻痹、活动受限。

我院电子喉镜检查及会诊

【总结】
本病例患者术后声音嘶哑,耳鼻喉喉镜检查提示声带麻痹,多考虑喉返神经损伤;分析患者为左上肺手术,同时术中粘连严重,分离粘连和阻断血管过程均有可能损伤左侧喉返神经。
术后声音嘶哑可能的外周原因:
1.急性喉炎、声带损伤
2.心胸科手术损伤喉返神经导致声带麻痹
3.甲状腺手术损伤喉上神经或喉返神经
4.全麻插管导致杓状软骨脱位


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