术中知晓的预防和处理

健康 2024-11-05 06:30 浙江

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密歇根知晓分级（Michigan awareness classification instrument,MACI）将术中知晓分为５级：

０级，无知晓；

１级，仅存在听觉；

２级，触觉感知；

３级，痛觉感知；

４级，感知麻痹；

５级，感知麻痹和痛觉。

如患者主诉有恐惧、焦虑、窒息、濒死感、末日感的知晓事件，则附加“Ｄ”分级。听觉是麻醉诱导过程中最后消失的感觉，在苏醒期最先恢复，因此在术中知晓的患者中也最为常见（48％～ 100％）。

严重的术中知晓病例可能会出现长期的心理和精神问题，甚至发展为创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD）。

术中知晓的影响因素：

1.患者因素：

（1）遗传或获得性麻醉药抵抗

a.大量饮酒、长期服用或滥用药物（阿片类药、苯二氮类药、抗惊厥药以及可能加快全麻药代谢的药物等），

b.遗传性受体易感性改变。

（2）以往有知晓发生史

（3）认定或已知有困难气道使插管时间延长者

（4）ASA Ⅳ—Ⅴ级以及循环储备受限的患者，为了保证血流动力学稳定，麻醉科医师有意识地减浅麻醉；

（5）年龄 18～60岁

（6）BMI增大

研究发现，在严重肥胖的患者中，91.7%的患者术中BIS监测值升高, 8.3%的病例中BIS值≥80, 表明患者存在有意识、清晰回忆和剧烈疼痛的风险。

2.手术因素：

心脏手术、剖宫产术、创伤手术、急诊手术、加班操作等。

以上这项研究中，从2017年5月到2018年8月，英国72家医院的3115名同意接受产科手术全身麻醉的患者被招募到这项研究中。患者在30天内接受了三次标准化提问，回答表明了全身麻醉期间的记忆，并通过访谈和记录询问进行了验证。

共有12名患者有一定/可能或可能的意识，所有产科手术的发生率为1/25（95%CI 149-500）。剖宫产手术的发生率为1/212 （95%CI 122-417）。有痛苦经历的患者有7例（58.3%），瘫痪5例（41.7%），伴有疼痛的瘫痪2例（16.7%）。在报告有意识的患者中，有9例（75%）在诱导和出现期间发生意外意识。

与全麻期间意外意识相关的因素有：BMI高（25-30）；低BMI (<18.5 )；加班手术；使用氯胺酮或硫喷妥钠诱导。

有意识患者30天标准化心理影响评分中位数（IQR[范围]）为15（2.7-52.0[2-56]）显著高于无意识患者3 (1-9 [0-641]),p= 0.010。4名患者被临时诊断为创伤后应激障碍。

３.麻醉因素：

麻醉科医师缺乏经验，麻醉管理不恰当，例如短效诱导药物与麻醉维持用药衔接不当、维持期麻醉过浅、维持期过度依赖肌松药导致无体动的患者麻醉过浅、过早停药导致患者意识过早恢复、全凭静脉麻醉和阿片药使用不熟练、不合理；麻醉仪器故障；高原地区的麻醉等。特别值得注意的是：采用喉罩通气也是术中知晓的危险因素。

术中知晓的处理：

1. 术后处理加强随访，分析患者的知晓报告，向质控部门汇报，对可疑或明确知晓的患者尽早进行解释，并请求心理科医师协助，提供及时恰当的治疗。

2. NAP5建议涵盖了管理的三个阶段：会诊、分析、以及后续支持。

（1）会诊阶段包括与患者的面谈，其目的是对AAGA的程度和严重程度进行分类。重要的是，接受面谈的临床医生要表现出同情心，接受患者的故事为真实，表达遗憾并提供心理支持。理想情况下，面谈应在一名独立见证人的见证下进行，必须仔细记录面谈内容。

（2）在分析阶段，重要的是要核实和确认AAGA的细节。确定引起意识觉醒的原因至关重要；如果出现了用药错误或镇静剂使用问题，应该确定这一点，检查患者的故事细节也很重要，以确定整个故事是否可信，寻求独立意见也可能有所帮助。

（3）在最后的支持阶段，重要的是要尽早发现AAGA的潜在后果。应在24小时后进行后续咨询，并包括询问关于噩梦、闪回或新的焦虑症状的询问，这可能表明需要咨询心理学家或精神病医生的建议。两周后，应进行类似的后续访谈。如果患者继续表现出不良的心理后果迹象，案例经理应考虑为PTSD进行正式的心理评估和治疗。

作者：宿颖岚

出品：深圳大学总医院麻醉科

编辑：江建峰

END

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