探“究”系列 | 肘部神经阻滞技术

健康 2024-11-01 06:34 浙江

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完全清醒局麻下无止血带技术（Wide-Awake Local Anesthesia with No Tourniquet，WALANT）最初由外科医生Donald H.Lalonde博士提出，是指外科医生使用利多卡因与肾上腺素混合液对手术部位进行局部浸润麻醉，以达到镇痛与止血的双重效果，无需镇静和止血带，主要用于简单的四肢日间手术，旨在提升患者满意度并节省医疗资源[1]。近年来，在ERAS的背景下，相对于传统WALANT局麻技术或静脉局部麻醉（Bier block），麻醉医生更关注的是外周神经终末支阻滞在日间手术中的实际应用效果[2]。今天我们介绍肘部神经阻滞的解剖基础、操作过程及实际应用，看看它如何成为日间手术快速康复的得力小帮手

局限性

肘部神经阻滞无法阻断上肢止血带区域产生的疼痛；
肌皮神经和臂内侧皮神经分支位置高且变异较大，皮神经变异较多，因此其支配的区域在手术中偶尔完善度不足；
肘部神经阻滞要进行多条终末神经阻滞，穿刺次数较多，可能引起患者不适；
终末神经常常变异较多（特别是皮神经），初次扫描难度较大，超声扫描时间较长；

肘部阻滞相对腋窝臂丛阻滞来说，神经较分散，全部阻滞需要多次穿刺是其局限性，但凡事都有两面，也正因为肘部神经分散，才让选择性神经阻滞成为可能，进而避免非手术区域的麻痹及功能丧失。

肘部神经解剖

桡神经在中臂水平或上臂近端发出分支，支配肱三头肌、肘肌（肘部伸展）和部分肱桡肌（肘部屈曲）。此外，肌皮神经在中上臂水平发出分支，支配喙肱肌、肱二头肌和部分肱肌（肘关节屈曲）^[3]。因此，理论上在中臂水平以下进行神经阻滞，可以保留肘部伸肘和部分屈肘的运动功能^[4]，避免患肢意外受伤，并且能够提供较长时间的镇痛。

探头摆放示意图

肘部神经示意图

肘部神经支配区域图

桡神经（RN）起自臂丛后束，在腋鞘内位于腋动脉的后方，并向外下与肱深动脉伴行，先经肱三头肌长头与内侧头之间，然后沿桡神经沟绕肱骨中段背侧旋向下外，在肱骨外上髁上方穿经外侧肌间隔，至肱桡肌与肱肌之间，继而向下行于肱肌与桡侧腕长伸肌之间。桡神经在肱骨外上髁前方分为浅、深两支。

正中神经（MN）起自臂丛内、外侧束，在臂部，沿肱二头肌内侧沟下行，并由外侧向内侧跨过肱动脉的浅面与血管一起下降至肘窝。

尺神经（UN）起自臂丛内侧束，出腋鞘后在肱动脉内侧下行，至三角肌止点高度穿过内侧肌间隔至臂后区内侧，下行至肱骨内上髁后方的尺神经沟。

肌皮神经（MCN）起自臂丛外侧束，穿过喙肱肌至肱二头肌与肱肌之间下行，行向外下，终支在肘窝附近、于肱二头肌腱的外缘穿出深筋膜，移行为前臂外侧皮神经（LACN），位于头静脉内侧^[5]，分布于前臂外侧的皮肤。

前臂内侧皮神经（MACN）起自臂丛内侧束，穿过覆盖在肱二头肌上的肱筋膜，并在肱动脉的尺侧行进。在肘部水平，MACN与皮下层的贵要静脉一起延伸，分布于前臂内侧区前、后面的皮肤^[6-7]。

前臂后皮神经（PACN）作为桡神经的一个分支，在桡神经沟的出口附近从主干分出，穿过肱三头肌的外侧头和臂外侧肌间隔，沿着臂外侧下降，经过肱骨外上髁的后方，延伸至前臂的后侧，最终分布于前臂后侧的皮肤直至腕关节^[8-9]。

肘部阻滞相关要点

适应症：手部和腕部手术（若手术范围涉及前臂，还需对相应皮神经进行阻滞）
探头位置：平行肘横纹上方
目标：在单个神经（桡神经、正中神经和尺神经）附近注射局麻药
局麻药：每根神经4-5ml^[10]

肘部阻滞操作方法

1.桡神经、前臂后皮神经阻滞：患者仰卧位，肘部弯曲，手放在患者的腹部。桡神经在肘外侧上方的可视化效果最好，位于肱桡肌和肱肌筋膜之间。探头横向放置在上臂前外侧，肘横纹上方3-4 cm。桡神经具有远端外周神经的常见特点-呈高声、三角形或椭圆形。神经在肘横纹分为浅支(感觉)和深支(运动)。当探头向近端移动时，可以看到桡神经向后移动并靠近肱骨，位于螺旋沟中肱三头肌的深面。将探头向远端移动，可以看到前臂后皮神经离开桡神经，然后出现在皮下水平^[11]。

肘部桡神经阻滞

2.正中神经、前臂内侧皮神经阻滞：患者仰卧位，手臂外展，手掌朝上。探头放置在肘横纹上方，并进行适当调整以获得肱动脉的清晰图像。正中神经位于内侧，与动脉并行，呈现为高回声的椭圆形结构，其大小与动脉相仿。此外，前臂内侧皮神经可在贵要静脉附近被识别^[11]。

肘部正中神经阻滞

3.尺神经阻滞：探头继续往内侧滑动，可见紧邻肱筋膜下方和肱三头肌表面的高回声椭圆“蜂窝”结构即为尺神经。尺神经可以向远端追踪到尺骨切迹，表现为一个圆形的低回声结构。

肘部尺神经阻滞

4.肌皮神经阻滞（前臂外侧皮神经）：将探头放置在肘横纹近端，可见肌皮神经走行于肱二头肌和肱肌之间，呈梭形，具有高回声结构，将探头往远端移动，可以看到肌皮神经在肱二头肌腱的外缘穿出深筋膜，移行为LACN，位于头静脉内侧^[11]。

肘部肌皮神经阻滞

5.局麻药浓度和容量：使用0.25~0.35%罗哌卡因，容量为每4-5ml^[10]。

实战应用

患者男性，41岁，身高体重170cm/67kg，诊断为：1.右桡骨下端粉碎性骨折；2.右尺骨茎突骨折；3.右腕舟骨撕脱性骨折。拟行桡骨远端骨折手法复位夹板外固定术。

麻醉方案：由于手术时间一般较为简短，并且无需使用止血带，与患者沟通后，患者选择保留肘部运动功能的阻滞方案：超声引导下肘部阻滞，考虑患者皮肤也有挫伤，也对相应皮神经进行阻滞。

由于从桡侧进针可能会误伤前臂后皮神经或桡侧副动脉，更倾向从尺侧进针进行桡神经和前臂后皮神经阻滞（图1），

图1

然后再把探头横放在肘窝上，进行肌皮神经阻滞（图2）。

图2

最后将探头向尺侧移动，识别出尺神经、正中神经、贵要静脉后在尺侧进针进行穿刺（图3）。

图3

在肘部桡侧和尺侧两个穿刺点使用0.35%罗哌卡因分别在桡神经（5ml）、前臂后皮神经（3ml）、肌皮神经（2ml）、正中神经（5ml）、前臂内侧皮神经（3ml）、尺神经（4ml）进行注射，一共22ml。

术中患者生命体征平稳，镇痛肌松完善。

手法复位中

术后患者屈伸肘功能保留

总结

肘部神经阻滞可以保留肘部运动功能，降低患肢术后发生意外受伤的风险，并且能够提供长时间的镇痛^[12]。尽管肘部的皮神经较为细小，但相对表浅、周围结构简单，使得它们较容易被识别从而实现阻滞。

以往肘部神经阻滞常常作为臂丛神经阻滞不全时的补救措施，然而，近年来，越来越多的研究文献探讨了超声引导的终末神经阻滞作为主要麻醉技术的可能性。肘部神经阻滞在保留肘部运动功能前提下提供舒适化医疗方面具有优势。但需要注意的是多条神经阻滞可能给患者带来穿刺不适，如何减少穿刺，需要提前根据手术类型设计穿刺路径进行个性化操作，以实现价值医疗。

作者简介

参考文献

[1]Kurtzman, JS, Etcheson, JI, Koehler, SM. Wide-awake Local Anesthesia with No Tourniquet: An Updated Review.Plast Reconstr Surg Glob Open. 2021 ;9(3).

[2]Nijs, K, Van Rossum, M, Ory, JP, et al. Ultrasound-guided axillary brachial plexus block versus distal peripheral forearm nerve block for hand and wrist surgery: a randomised controlled trial. BRIT J ANAESTH. 2023; 131 (1): e20-e22.

[3]Zhu, W, Zhou, R, Chen, L, et al. The ultrasound-guided selective nerve block in the upper arm: an approach of retaining the motor function in elbow. BMC Anesthesiol. 2018; 18 (1): 143.

[4]Sehmbi, H, Madjdpour, C, Shah, UJ, et al. Ultrasound guided distal peripheral nerve block of the upper limb: A technical review. J ANAESTH CLIN PHARM. 2015; 31 (3): 296-307.

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[12]Dilger, JA, Wells, RE. The use of peripheral nerve blocks at the elbow for carpal tunnel release. J CLIN ANESTH. 2005; 17 (8): 621-3.

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