一例非计划入ICU患者引发的思考

患者在气管插管全身麻醉下行单侧双通道椎间孔镜椎间盘摘除术（unilateral biportal endoscopy UBE），术中血压和心率持续高升，最高时血压200/120mmhg，心率最高130次/分，且加深麻醉，给予降压药，降心率药仅能勉强维持在血压160/90mmhg左右，心率未见明显好转，且还在慢慢升高，术后送入ICU ，这样一例无合并症的患者，非计划入ICU到底发生了什么，又该如何处理呢?

男，74岁，168cm，67kg，ASA分级Ⅱ级。因“20天无明显外伤诱因下出现右臀部和右下肢疼痛”入院。曾口服对症药物治疗，效果欠佳，腰椎CT：腰2/3,3/4,4/5,腰5/骶1椎间盘突出。门诊以椎间盘突出症”收住院。术前实验室及其他辅助检查未见异常。诊断：① 腰椎间盘突出症（L2-3,L3L4,L4-5,L5-S1）。拟于全麻下行腰椎后路单侧双通道椎间孔镜（unilateral biportal endoscopy, UBE）下L3L4椎间盘摘除术

患者入室后行心电监护，无创血压160/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率78次/min，SpO2 99%。建立外周静脉通路，11:16麻醉诱导：右美托咪定30μg/h,舒芬太尼25μg、、依托咪酯20 mg、苯磺酸阿曲库铵10 mg，可视喉镜下顺利插入6.5#加强气管导管，后行右侧桡动脉穿刺测压，术中持续监测鼻咽温及BIS。12:01手术开始，麻醉维持：，微泵注射瑞芬太尼0.4mg/h，EP合剂30ml/h，右美托咪定30μg/h，苯磺酸阿曲库铵4mg/h。13:45分手术结束，手术进行105分钟，12:35分患者血压由130 mmHg/75 mmHg骤升至220 mmHg/134 mmHg，心率由70次升高至100次，嘱外科医师暂停手术，加深麻醉后，血压下降不明显，间断静脉注射乌拉地尔和艾司洛尔血压降至140~150 mmHg/70~80 mmHg，心率80次/分，继续手术，期间血压和心率慢慢升高。手术结束后，心率一度升至120次/分，13:50分测体温36.2，血糖10.5。13:50停麻醉药物，14:00心率，血压进一步升高，14:20此时患者呼吸恢复，呼之不应，心率血压持续高位，且给降压和降心率药物无作用，带管脱氧后血氧不能维持，查动脉血气未见异常，立即联系ICU，带管入ICU。入ICU后立即给予速尿20毫克，甲强龙80毫克，地塞米松10毫克，入ICU后2小时患者清醒，生命体征恢复正常，继续抗炎、消肿、镇痛、神经营养等对症治疗，第二天上午10:00拔出气管插管，返回病房。

输液总量1000 ml，出血量50 ml，尿量200 ml，冲洗用生理盐水30 000 ml，冲洗液高度1.2 m。

术后24 h随访，患者头颈部不适、头晕等症状完全消失，双下肢麻木、疼痛等不适症状明显改善。术后1周康复出院。

根据临床症状及相关治疗经过，比较符合类脊髓高压综合症。

类脊髓高压综合征是脊柱内镜手术特有的并发症^［1］，最早由学者在单通道脊柱内镜手术并发症的研究中提出。但目前尚无明确的定义，张德辉等学者^［2］认为，在微创脊柱内镜手术中，由于持续的水流灌注引起颅内压升高，从而引起以“颈项部疼痛，僵硬“为前驱症状，后续可表现为头痛、耳鸣、心悸烦躁、濒死感、极度恐惧、视觉障碍、血压骤升、心率增快、癫痫发作、双下肢渐进性疼痛麻木等一系列神经功能障碍的综合征。

Wu J等^［3］学者发现颈部疼痛、僵硬被认为是类脊髓高压综合征的前驱症状。由于单通道内镜技术大多数在局麻下进行，类脊髓高压综合征在术中即可被早期发现。但是UBE手术多数在全麻下进行，术中并不能得到患者的及时反馈，类脊髓高压综合征往往多在术后发现。患者苏醒期疼痛、尿管刺激、苏醒不彻底、躁动等亦会影响对此并发症的早期甄别。本例患者拔除气管导管前排除肌松恢复不彻底及镇痛不全等问题后，给予降压药物无效等情况下。

以往研究表明，大量灌洗液进入硬脊膜外间隙，压迫硬脊膜囊，将脊髓脑脊液挤向颅^{［4］-［6］}内，颅内压升高是发生类脊髓高压综合征的主要原因。既往多项研究表明^［7］，类脊髓高压综合征常继发于术中硬脊膜撕裂，可能由于灌注液经硬脊膜破口逆向灌注，导致脊髓圆锥直接受压所致。本例患者高龄，冲洗用生理盐水量多达30 000 ml，冲洗液高度1.2 m，均为类脊髓高压综合征的高危因素。UBE技术在我院开展时间不长、外科技术不够成熟等造成安全隐患。

类脊髓高压综合征是脊柱微创外科罕见且严重的并发症，采取相应手段进行积极预防是十分必要的，通过查找相关文献^{［8］-［11］}学习，综合此病例的经验教训，我们总结了以下预防措施：① 加强术前访视，尤其关注患者是否患有颅内疾病；及时与外科医师沟通手术难易程度等。② 术中监测有创动脉血压十分必要，密切监测血压的实时变化，及时行血气分析，调整内环境稳定；有文献报道UBE术后发生急性水中毒合并高氯血症的病例，值得反思与借鉴。③ 全程监测体温，避免低温发生。④ 提高外科技术水平，术中细致操作，避免硬膜囊损伤导致液体逆向灌注进入硬脊膜内。⑤ 缩短手术时间，减少不必要的灌洗，必要时分期手术，手术时间控制在2 h内为宜。⑥ 加强与外科医师的沟通，密切关注手术进程以及有无硬脊膜损伤等。⑦ 术中体位摆放时宜适度头高脚低位，以减少对脊髓的压迫。⑧ 在满足手术视野的前提下叮嘱外科医师采用较低的灌洗水压。⑨ 嘱护士准备加温灌洗液，避免冷刺激引起血管痉挛，从而影响脊髓血液回流，并实时记录灌洗液总量。⑩ 加强麻醉苏醒期患者生命体征监测，对于出现不适症状的患者注意早期鉴别诊断并积极处理。

不严重的类脊髓高压综合征的症状多能在24 h内缓解。临床中出现此类并发症后要及时给予处理：① 若手术未完成时出现类脊髓高压综合征，可暂停手术，关闭灌注液，调整头高脚低位，给予充分吸氧镇静等处理；待症状好转后，在保证安全的前提下尽快结束手术。② 若手术后出现类脊髓高压综合征，应尽早调整头高脚低位，给予充分吸氧镇静等处理，加用激素和脱水药物治疗，密切观察患者生命体征，必要时返回ICU进一步加强治疗。

综上所述，麻醉医师应重视UBE术中类脊髓高压综合征这一罕见且严重的并发症，术前积极预防，术中细致操作，麻醉精细管理，对于出现不适症状后早期甄别发现，及时恰当处理，以保证患者围手术期安全。

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