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⊙编辑：一墨
中医传承平台软件得到了北京、上海、贵州、山东、天津等院士、国医大师、名老中医工作室的广泛应用，获得高度认可，被认为是名老中医学术思想和临床经验传承的重要工具。全国100余家单位应用本软件进行医案整理、方剂组方规律分析等，已发表学术论文2000余篇，应用该软件进行名老中医经验总结的毕业研究生超过1000名，成为名医经验传承、中医药文献分析、中药产品研发的有力工具。本文收集严世芸教授于2016年5月至2023年7月在上海中医药大学附属曙光医院门诊治疗的胸痹合并郁证患者医案，录入处方。运用中医传承计算平台进行分析，同时对患者中成药的使用情况进行统计，探析国医大师严世芸教授治疗胸痹合并郁证的用药规律。结果显示，严老常用的中药分别为人参、川芎、桃仁、酸枣仁、桂枝；常用的药物组合包括川芎和人参、川芎和桃仁、川芎和酸枣仁、桃仁和酸枣仁等；常用的方剂依次为酸枣仁汤、强心饮、血府逐瘀汤、补阳还五汤、柴胡桂枝龙骨牡蛎汤、瓜蒌薤白半夏汤、失笑散；中成药使用率最高的3种分别为天王补心丸、逍遥丸、归脾丸。以上表明，严老治疗胸痹合并郁证擅用人参，补益心气；补益与活血化瘀并用，攻补兼施，使攻不伤正，补不助邪；时方和经方灵活组方，创制强心饮为治疗胸痹之良方；以中成药配合汤药治疗。本研究可为名老中医的临床经验总结和挖掘分析提供参考。
冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）是指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，从而导致心脏缺血缺氧或坏死引起的心脏病，也称缺血性心脏病。随着社会老龄化的加剧及生活方式的改变，冠心病在我国的发病率和病死率仍呈上升趋势。冠心病不仅严重影响患者生活质量，还给个人及社会带来了巨大的经济负担。大量证据发现心血管事件与心理疾病密切相关。一项调查发现，在我国冠心病患者中约有71.68%伴随焦虑。同时焦虑影响甚至加重心血管疾病，两者相互影响。目前冠心病合并焦虑的发病机制尚未明确，因此并无特异性治疗，多以冠心病常规治疗联合抗焦虑药物对症治疗为主，但抗焦虑药物易导致心血管不良事件的发生。此外，焦虑患者精神易紧张，对抗焦虑药物顾虑较多，导致依从性较差，突然停药出现“反跳”现象，从而加重病情。冠心病属于中医“胸痹”范畴，焦虑状态属于“郁证”范畴，因而冠心病合并焦虑属于“胸痹合并郁证”。中医强调“整体观念”及“辨证论治”，在胸痹合并郁证的治疗中具有独特优势。国医大师严世芸教授是上海中医药大学终身教授，博士研究生导师，从事中医教学、临床、科研工作六十年，临床擅长中医内科，对中医治疗心脑血管疾病及疑难杂症，疗效显著。严世芸教授倡导“圆机活法”，从病证出发，紧紧抓住证候的发展变化及病机转归，处方用药灵活应变。严世芸教授在胸痹合并郁证诊疗中具有丰富的经验，处方用药特色鲜明，疗效突出。中医传承辅助平台已经在名老中医的医案数据挖掘等方面得到了广泛的应用，是名老中医学术思想和临床经验传承的重要工具。故本文借助中医传承计算平台挖掘分析国医大师严世芸教授治疗胸痹合并郁证的方药规律，旨在更好地展现严世芸教授辨治该病的学术思想及临床经验，为临床治疗该病提供参考。
收集严世芸教授于2016年5月至2023年7月在上海中医药大学附属曙光医院门诊治疗的胸痹合并郁证患者医案，医案包括患者个人信息（姓名、性别、年龄）、主诉、既往史、四诊、治法、处方。①患者符合冠心病的诊断：符合典型心绞痛的相关症状，并排除其他主动脉瓣相关的疾病；或既往有心肌梗死病史；或行冠脉造影检查提示不少于一支的动脉管腔狭窄≥50%。
②患者符合焦虑状态的诊断：包括躯体性焦虑症状，精神性焦虑症状，坐立不安等运动性焦虑症状，个体有与处境不相符的情绪体验，或伴失眠症；《汉密尔顿焦虑评定量表》（HAMA）提示评分≥14分。
①患者符合胸痹的诊断：以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症。
②患者符合郁证的诊断：以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗阻等症为主要临床表现。
录入处方，并对处方中的中药、四气五味进行统一规范。参照2020年版《中国药典》规范中药的名称、四气、五味，如“夜交藤”规范为“首乌藤”，“仙灵脾”规范为“淫羊藿”，“生芪”规范为“黄芪”，“菖蒲”规范为“石菖蒲”，“玄胡”规范为“延胡索”，“乌贼骨”规范为“海螵蛸”，“山萸肉”规范为“山茱萸”等，而“生地黄”“熟地黄”则按照处方原则进行录入。在四气中，“微温”统一为“温”，“微寒”“大寒”统一为“寒”，“大热”统一为“热”，“微凉”统一为“凉”。在五味中，仅录入辛、苦、甘、咸、酸，淡、涩由于数量过少，对此不标注。将处方中的中成药单独录入。使用中医传承计算平台V3.0软件，进入“统计分析”版块，对录入的中药进行四气、五味、归经和功效的分析。在“方剂分析”版块，对数据中的药物所出现的频次进行“药物频次统计”；在“关联规则”版块，将支持度设置为96，将置信度设置为1，并在“关联规则”里分析药物之间的相关性；在“聚类分析”版块，把聚类个数设置为7，并在“聚类分析”进行药物之间的聚类分析，再根据严世芸教授常用方剂进行调整。同时对患者中成药的使用情况进行统计分析。
通过整理收集严世芸教授2016年5月至2023年7月治疗胸痹合并郁证的医案，共收集109首处方，包括有177味中药。2.1 严世芸教授治疗胸痹合并郁证用药的四气、五味及归经分析表1、表2，图1～图3提示四气依次为温、平、寒、热、凉；五味依次为甘、苦、辛、酸、咸；中药归经依次为肝、脾、肺、心、肾等。![]()
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2.2 严世芸教授治疗胸痹合并郁证用药的中药分类及频次分析表3、表4提示中药分类的频次分布前10位为活血化瘀药类、补气药类、安神药类、补阳药类、补血药类、理气药类、利水渗湿药类、补阴药类、平肝息风药类、温里药类；中药总用药频次为3361次，前10位的中药分别为人参、川芎、桃仁、酸枣仁、桂枝、柴胡、茯苓、知母、黄芪、首乌藤。![]()
2.3 严世芸教授治疗胸痹合并郁证用药的关联规则分析表5、表6提示通过对纳入的109首处方进行关联规则分析，设置支持度为96（表明药物组合在所选处方中出现的频次，本参数≤处方数，根据严世芸教授的用药情况调整为96），置信度为1（当A药物出现，B药物出现的概率；根据严世芸教授的用药情况调整为1），得到高频药对19对，每个药对的频次就意味着所有处方中含有该药对的处方个数，而相对应的支持度＝（支持度个数／总处方数量）×100%；再通过“规则分析”分析出现频次在96次及以上常用药物组合的关联规则，代表处方中出现→左侧的药物时，则出现→右侧药物的概率，如果概率越大，则两侧药物或药物组合同时使用的次数越多。![]()
表7提示将所有处方聚类分析后，再根据严世芸教授常用方剂进行频次统计，得到严世芸教授常用的方剂，依次为酸枣仁汤，频次为94次；强心饮，频次为68次；血府逐瘀汤，频次为67次；补阳还五汤，频次为60次；柴胡桂枝龙骨牡蛎汤，频次为50次，瓜蒌薤白半夏汤，频次为46次；失笑散，频次为26次。![]()
表8提示对患者中成药使用情况进行统计，共使用5种中成药，使用频次共为188次。使用率最高的3种中成药分别为天王补心丸、逍遥丸、归脾丸，使用率分别为46.81%、23.94%、22.87%；其余2种中成药补中益气丸和知柏地黄丸使用率均为3.19%。
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本文通过中医传承辅助平台对处方用药的四气五味进行分析，发现严世芸教授治疗胸痹合并郁证的处方用药以寒（881次）温（1199次）并用，甘（1596次）苦（1586次）同用。严世芸教授在治疗胸痹合并郁证中寒温互佐，体现了《千金方》“病多寒温并存，用药应寒温并用”的思想。甘能补能和能缓，苦能泄能坚，甘苦同用即虚实同调。通过中医传承辅助平台对中药归经进行分析，发现严世芸教授治疗胸痹合并郁证用药归经依次为肝（1479次）、脾（1317次）、肺（1185次）、心（1169次）、肾（1038次）。严世芸教授治疗胸痹合并郁证从肝而治，但又兼顾五脏。肝为木，喜条达，肝失条达，气机郁结，气郁血滞，瘀阻血脉；气机不畅，气血瘀滞，心失所养，发为郁证。严世芸教授创新性提出“藏象辨证论治理论体系”，以脏腑为中心，经络连通脏腑，气血津液濡养脏腑经络。脏腑辨证是辨证论治的核心，兼顾五脏，调和脏腑则是气血津液生成与运行的保障。通过中医传承辅助平台对中药分类频次进行分析，发现严世芸教授治疗胸痹合并郁证的中药分类依次为活血化瘀药类（593次）、补气药类（365次）、安神药类（274次）、补阳药类（207次）、补血药类（182次）。可见，严世芸教授使用活血化瘀药类频次最高，且常用方剂分析血府逐瘀汤（67次）及补阳还五汤（60次）频次较高，二方均出自清王清任所著《医林改错》，为活血化瘀常用时方。严世芸教授擅用活血化瘀，常兼以水蛭（50次）、土鳖虫（54次）等虫类药以破血瘀，软坚散结。《本经》言水蛭为：“水蛭味咸平。主逐恶血瘀血、破血瘕积聚”。水蛭善入血分，其原为噬血之物，故善破血；又因水蛭气府腐，气味与瘀血相感召，不与新血相感召，故其破瘀血却不伤新血，化瘀不伤正。《本经》言土鳖虫为：“蛰虫，味咸寒。主心腹寒热、血积症瘕，破坚、下血闭”。土鳖虫可破一切血积。虫类药如其形善行血脉，与活血药类合用，可破血化瘀，理气消癥，以致消补兼施，使癥消瘀散而不伤正。通过中医传承辅助平台对用药频次进行分析，发现严世芸教授治疗胸痹合并郁证用药频次前5位分别为人参（109次）、川芎（107次）、桃仁（107次）、酸枣仁（106次）、桂枝（105次）。可以看出，严世芸教授在胸痹合并郁证的治疗中擅用人参，补益心气，《本经》中言人参“主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智”。关联规则分析得到严世芸教授治疗胸痹合并郁证常用的药物组合包括川芎和人参（107次）、川芎和桃仁（106次）、川芎和酸枣仁（106次）、桃仁和酸枣仁（105次）等。川芎配伍人参，既共同发挥补气活血的作用，又取人参养心安神之用，补虚与祛实同用。川芎配伍桃仁以活血化瘀，痰瘀除则心神宁。而桃枣仁既主治“心血痹阻”之证，又主治“心神不宁”之证，二仁各司其职，共同发挥活血化瘀、养心安神之功。通过中医传承辅助平台对所有处方进行聚类分析，再根据严世芸教授常用方剂进行频次统计，发现严世芸教授常用的方剂包括酸枣仁汤（94次）、强心饮（68次）、血府逐瘀汤（67次）、补阳还五汤（60次）、柴胡桂枝龙骨牡蛎汤（50次）、瓜蒌薤白半夏汤（46次）及失笑散（26次）。可以看出，严世芸教授联用时方和经方，不拘一格，灵活组方。严世芸教授从情志睡眠作为切入点，常用酸枣仁汤养心安神。强心饮是严世芸教授根据真武汤化裁而来，全方共奏温阳化气、通利血脉之功，强心饮（真武类方）在胸痹的治疗中效果优于瓜蒌类方，更符合胸痹日久气虚无力推动血行，瘀阻血脉的病机，为治疗胸痹的良方。中成药的应用也是严世芸教授处方用药的特色。严世芸教授治疗胸痹合并郁证使用率最高的3种中成药分别为天王补心丸（46.81%）、逍遥丸（23.94%）、归脾丸（22.87%），天王补心丸养心安神，逍遥丸解郁安神，归脾丸养心健脾。中成药配合汤药既可以加强其功效，又方便携带服用。
本文通过中医传承计算平台对国医大师严世芸教授治疗胸痹合并郁证的用药规律进行分析，得到严世芸教授治疗胸痹合并郁证的常用药物及属性特点，常用药物组合、方剂及中成药。严世芸教授治疗胸痹合并郁证的用药以寒温并用；从肝而治，又兼顾五脏；擅用人参，补益心气；活血化瘀兼以虫类药破瘀；补益与活血化瘀并用，攻补兼施，使攻不伤正，补不助邪；时方和经方灵活组方，创制强心饮为治疗胸痹之良方；以中成药配合汤药治疗。通过展现严世芸教授辨治胸痹合并郁证的用药规律及临床经验，为治疗该病提供参考。
文章来源：《时珍国医国药》2024年第35卷第4期
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