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⊙作者：王子旭，王永炎
⊙编辑：一墨
叙事医学（narrative medicine）于2001年由美国哥伦比亚大学内科学教授兼文学学者丽塔∙卡伦（Rita Charon）首先提出，即由具有叙事能力的医生所实践的医学；而叙事能力则是认识、吸收、解释并被疾病的故事所感动的能力，其核心为共情和反思。叙事医学在多方面因素的相互作用下产生，如患者的疾病叙事、医患共同决策、以患者为中心的医疗、关系性医学，以及人文社科研究的叙事转向等都是叙事医学的共同来源，它们提示医务工作者可以将叙事医学作为医学人文的有力实践工具应用于临床，倾听患者的疾病叙事，与患者建立联系，共同制定符合患者自身情况的医疗决策。丽塔∙卡伦倡导通过精细阅读及反思性写作（即平行病历）来提高医务工作者的叙事能力，从而更好地在临床中践行叙事医学，使医患双方感受到医学的人文精神。“医乃仁术”“以人为本”“悬壶济世”“大医精诚”等医学人文理念，通过实际的中医诊疗行为，融入并贯穿于诊疗工作的始终。特别是在名老中医临床诊疗中体现出中医医学人文的诊疗特点，并对疾病的治疗和患者的预后康复带来了明显的助力作用。此外，名老中医医案及诊疗故事是极有价值的叙事医学实践案例资料，既丰富了叙事医学的实践方式，也是平行病历的载体与主题、结构形式有益的补充，亟需后学的继承、发扬和更广泛的推广。因此，从叙事医学角度研究名老中医临床诊疗经验，对经验重建具有重要性及必要性。医学是“人学”，是科技与人文的融合。叙事医学为“重技术、轻人文”的时代注入了一股呼唤医学人文回归的暖流。而中医学一直强调“仁”与“术”的相互融合，密不可分。名老中医的临床诊疗经验及医案正是对大医“精”与“诚”的良好垂范。名老中医临床诊疗经验研究不仅需要聚焦于他们对辨证论治、理法方药的精当运用，也应关注到名老中医“以患者为本”“仁心仁术”具有人文关怀的诊疗特质。因此，以叙事医学视角为切入点，总结名老中医临床诊疗经验中的中医人文关怀诊疗特点，可为临床一线医务工作者提供可行性强的人文关怀诊疗示范。人文关怀特质丽塔∙卡伦教授在《叙事医学的原则与实践》一书中明确指出“叙事医学的指导方针从一开始就是提升医疗照护”。叙事医学通过关注、再现、归属三要素帮助医者通过倾听和再现，实现与患者的伙伴关系（归属）。而中医学在文化内驱力的支持下，从许多方面反映出医学人文精神、文化内涵，中医思维和中医诊疗方式为提高共情、反思提供了行之有效的工具。名老中医临床诊疗经验中的人文关怀特点正是值得挖掘的宝库，以下几方面正是可以开展研究的切入角度。名老中医诊疗过程中望、闻、问、切四诊充分体现了医者对患者的尊重和关怀，如强调要重视四诊中容易被忽视的望诊，应从一开始接触到患者就凝神静心观望患者的神色形态以及其他大量的非语言信息。望诊中的非语言信息带给医生关于患者病情程度、精神心理状态、精力、情绪、生活自理能力以及体质状况的大量信息，可能包含着可以更充分理解患者的社会、生物、心理、环境和人文内容，这既有助于医者对疾病发生发展和预后的认识，又给予医者进一步与患者沟通、再现患者难以表述的疾病症状的依据，并给予患者积极有效的回应，使患者感到被理解，并有了初步的归属感。这正是建立良好医患信任关系和提升医疗照护感受的开始。此外，名老中医三部九候切患者脉象的细致入微的诊察过程，可以让患者感到被重视，并因医者的认真态度而产生对医者的信任，从而愿意在问诊中敞开心扉地与医者交流。在对患者问诊的过程中，经常以“您怎么不舒服”开始，以“您需要我帮您做点什么”结束，在此过程中，倾听患者，并时常与家属核实患者的表述。四诊的全过程中充分体现着人文精神。可见，名老中医的诊疗实例启示我们中医学的人文关怀贯穿合并于诊疗各环节，与叙事医学所倡导的“关注”“再现”“归属”三要素有着相似性。许多名老中医正是通过四诊向患者传达人文关怀的温暖，但特点各有不同，这也提示我们在进行名老中医诊疗经验的传承中，应提炼出不同名老中医在诊疗不同病例时的仁医仁术的具体诊疗行为，归类总结出名老中医诊疗经验中的人文关怀特点。（2）名老中医对患者的生命观、疾病观、健康观的宣教疾病的打击往往会使患者及家属对其固有的生命观、疾病观及健康观产生怀疑、不确定感，进而带来焦虑、恐慌、抑郁等负面的情绪。医者应在治疗过程中帮助患者及家属重新建立正确的生命观、疾病观、健康观（即“三观”），使医患双方在治疗疾病的过程中建立起相互趋同的“三观”，是提高患者依从性以及确保良好疗效的前提。而在名老中医诊疗过程中帮助患者树立正确“三观”的诊疗方式，值得进一步研究。例如，在对沙庆林院士的治疗中，如何与沙院士深入沟通其患病原因及风险因素是关键。沙院士因长期工作于烈日酷暑下，2002年6月罹患脑卒中，住院期间及随后的康复治疗期间，身体稍有好转就立即投入工作中，并因健康原因影响工作而感到痛苦。通过医患双方的共情沟通，达到了医患间心与心的契合，使沙院士意识到罹患脑卒中与他长时间在烈日炎炎的户外工作导致晕厥而引起灌注不足有关，不顾病情地忘我工作可能存在极大危险。也由此，在医患双方共同决策下达成在战略上藐视而战术上高度重视的诊疗策略，使沙院士非常容易完全接受，并对此后制定的诊疗方案、康复方案、生活起居工作方方面面的要求也给予认真配合，严格遵守。在他康复治疗的10年间，完成了我国高等级公路半刚性路面的修建模式。（3）名老中医诊疗中“仁德并重”“治病求本”“本立道生”的医患互动原则名老中医在临床诊疗中重视与患者建立良好互动关系，把尊重患者、平等待人、专注病情、体贴关爱作为医生的责任与义务，正所谓“病为本，工为标，标本不得，邪气不服”（《素问·汤液醪醴论篇》）。同时，向患者“告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦”（《灵枢·师传篇》），说明医生的诊疗方案，坦诚告知诊疗风险与效果，让患者参与治疗方案的讨论，征求患者意见，由患者自己决定是否接受治疗。这其中名老中医的医患沟通技巧及互动原则值得进一步系统研究，使其隐于无形中的沟通艺术和医患互动方式得以外化为利于传承的示范和依据。平行病历，即反思性写作，是临床工作中诊疗常规指导下的、标准病历之外的、关于患者生活境遇的“影子病历”，是一段“临床札记”“临症笔记”。它要求医务工作者用非教科书、非技术性语言来书写患者的疾苦和体验，继而通过小组讨论，交换对患者疾苦的理解，反思自己的诊疗行为。平行病历写作作为培养叙事能力的有力方法之一，其目的是训练医务工作者的反思与批判性思维，由此来强化“以患者为中心”“医者以慈悲为怀”“治疗与照顾并重”等职业精神。国学大师章太炎先生曾说“中医之成绩，医案最著”。医案医话是中医临床记录、解析个案的诊疗全过程的叙议结合的传统临证文本，不是单纯记录数据和检验报告的文本，其核心为记录对诊断治疗中辨证论治、理法方药的思考与心悟体会。医案医话既是名医名家自身经验的精华，也是中医临床原创思维的宝贵财富。名老中医医案风格各异，类型丰富，是丰富和补充平行病历写作的宝贵文献资料，同时也启迪我们通过研究名老中医医案，分析构建中医平行病历的要素。如平行病历可借鉴名老中医医案中按语的形式进行写作，可以认为是医案分析，是医案的重点、医案的精华所在，也可认为是医者对患者的共情及医者对自己行为的反思，书写时应重视患者的主观感受，侧重患者个人的脾气秉性、情绪、感情、认知等心理状态，注重其与病因病机、方解、病情演变、治疗方案及疗效关系的分析，同时总结患者的身心特点与疾病的关系，在此基础上提炼临证思辨的思路与要点。平行病历主要用来记录反思的内容，反思的内容往往记录了问题外化的过程，或是某事物引起言难尽意的反思，通过故事的形式夹叙夹议的描述使难以尽意的反思内容得以外化。名老中医医案中就将复杂的病因病机以故事的形式得以外化，使读者身临其境，感悟外化的内容。因此，在平行病历的写作中提倡将反思的内容做相应外化的处理。同时，有些名老中医会请患者书写在患病过程中的疾病叙事，这既丰富了名老中医医案的主题，也可将名老中医医案与患者疾病叙事日记相对比，为研究何种诊疗行为对名老中医临床诊疗效果起到了积极的促进作用。叙事医学视域下名老中医临床经验研究的局限性与方法学要点分析叙事医学作为新兴学科，国内外学者对其研究方法尚处在探索阶段。同时，中医学医学人文有其独特之处及本土化特点，故从叙事医学视角开展名老中医诊疗人文关怀特点的研究时，应开拓思路，以挖掘出人文关怀的价值为目标进行研究。从已有研究中总结以下需注意的研究要素。每一位名老中医的诊疗经验中都承载着其自身的修养与底蕴，丰富的阅历，对某一学科领域疾病的理解，对罹患该领域疾病患者所遭遇的疾苦的感悟、理解，以及为患者提供身心全面支持帮助的总结。为使研究更突出针对性，使最终研究所呈现的成果可以有效地为不同疾病患者提供有助于疾病诊疗的全面心身关怀，提倡在研究中选择从事同一领域的名老中医作为研究对象，以避免由于过于宽泛地从叙事医学视角对名老中医临床经验进行研究，难以总结归纳出具有可行性人文关怀的落地方式。目前叙事医学实践效果的评价研究中采用自设量表或问卷是为了较精准地满足评价需求，但其评价主观感受存在效度及规范方面的问题。而定性研究在评价主观感受方面精准度要求相对较高，存在对研究者专业性要求高、对访谈问题及过程要求精心设计的问题。目前选用疾病相关的客观指标的研究仍不多，加之临床实际中存在不同疾病的生化指标类型、敏感度、可变化性等方面的差异，应用较少。这些研究中的局限性同样在从叙事医学角度研究名老中医的诊疗人文关怀特点时存在。近年来，混合方法研究、真实世界研究、口述史研究等被引入了叙事医学相关领域中，通过不同定性或定量的方式以期更全面深入地挖掘资料。这些方法也可用于从叙事医学角度研究名老中医诊疗人文关怀特点。以半结构化访谈法为例。半结构化访谈应在研究前明确访谈的聚焦点，且聚焦点不宜过多，以免研究者在实际的访谈中不易把握访谈方向及内容，产生信息内容过散、访谈不够深入的问题，对后期数据分析带来困难。访谈时间应有效把握，并不是访谈时间越长越好。研究者应既为良好的倾听者，耐心的互动回应者，又可适时恰当地打断，将访谈内容始终围绕聚焦中心。研究者应学会倾听言语中的隐喻及引申义，以求访谈内容深入具体，更容易体现研究目标。访谈场所除安静外，应注重保护患者隐私，不易使其情绪过于激动。访谈后，要留下被访谈者信息以便后期进行内容补充。研究设计可从名老中医诊疗人文特点的其中一点入手，不宜面面俱到，使研究难以达到预期。就质性研究而言，研究者在研究初期需就预研究的问题设定具体聚焦的范畴及维度，反复讨论可行性及研究的实际意义，并明确其中重要的概念框架，如清楚阐述研究问题中的重要概念及概念间的关系，以更好地厘清逻辑关系，为进一步明确研究者的工作假设做好充足准备，并为实施具体的研究提供清晰的逻辑框架，避免研究实施过程中焦点过于广而散，难以有深度，并因此可能错过有价值的资料。此外，名老中医已有较长时间的诊疗经历，新老患者的病历积累很多，甚至有患者长期跟随名老中医进行诊疗数年，故在研究中既涉及回顾性研究，也涉及前瞻性研究。研究资料可以是名老中医现有正在诊治的病例，也可以是名老中医医案及查房记录，可对其进行数据发掘。或是名老中医请患者撰写疾病日记，进而成为很好的进行数据挖掘的研究资料。综上所述，作为中医药发展传承创新的重要载体，名老中医的学术成就凝练了中医药文化的核心价值，其医心仁、医道和、医术精、医德诚，为医学后辈树立典范。因此，为全面传承名老中医的学术成就，应重视对其人文内涵和精神境界的总结传承和发扬。近年来，叙事医学研究引发我们将叙事医学视角引入名老中医的经验研究中的思考，以期为从叙事医学角度研究名老中医诊疗经验提供思路，并通过研究成果为叙事医学在地化研究提供补充和可行的实践方式。
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