在探索心房颤动治疗时，是否已经抵达了一个新的转折点？随着2024年国际专家共识的发布，是否能够更精确地指导临床实践，带来更有效的治疗方案？![]()
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近三十年来，心房颤动（AF）的消融技术已经发展成为治疗这一普遍心律失常的有效且安全的方法。2007年首版专家共识文件发布，为从事导管或外科手术治疗心房颤动的医疗从业者提供了指导。随着研究证据的积累和技术的进步，导管和外科心房颤动消融领域经历了快速的变化，共识在2012年及2017年进行了更新。时隔7年，本版共识在2024年4月更新，欧洲心律协会（EHRA）、心律学会（HRA）、亚太心律学会（APHRS）以及拉丁美洲心律学会（LAHRS）共同制定了《2024 EHRA/HRA/APHRS/LAHRS关于房颤导管和外科消融的专家共识声明》，对房颤导管消融的适应证、术前术中和术后管理等进行了描述，以下整理了共识的主要推荐建议。![]()
1.有症状的房颤
对于有症状的阵发性或持续性房颤患者，导管消融治疗是有益的。特别是当这些症状对至少一种Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物治疗不耐受或难治时。此外，对于有症状的阵发性房颤复发者，将导管消融作为一线治疗是有益的。2.房颤合并心衰
对于怀疑与心律失常介导心肌病有关的左室收缩功能障碍合并房颤患者，导管消融治疗不仅有益，还可以改善左心室功能。在特定的射血分数降低的心衰患者中，通过导管消融治疗降低心血管住院率、延长生存期是合理的。3.无症状的房颤
在与反复发作的阵发性或持续性房颤的特定无症状患者充分讨论潜在风险和益处后，进行房颤导管消融术可能是合理的。4.房颤合并其他心律失常
对于室上性心动过速和房颤患者，如果前者被认为是后者的主要触发因素，则仅对室上性心动过速进行导管消融是合理的。此外，房颤患者在房颤终止后出现症状性心动过缓或长时间窦性停搏时，采用导管消融术治疗房颤，以避免植入起搏器。5.房颤合并其他危险因素或疾病
考虑到合并症和患者的意愿，对老年（＞75岁）房颤患者采用与年轻患者类似的房颤消融适应证是合理的。在肥厚型心肌病患者中，在仔细考虑预期临床获益、相关手术并发症风险以及可能需要进行一次以上手术的情况下，进行房颤导管消融是合理的。
1.可纠正的危险因素管理
对于心房颤动患者，全面管理其风险因素对于改善导管消融的疗效至关重要。这包括对高血压、糖尿病、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停等可纠正因素的积极控制。
2.术前抗凝策略
对于具有卒中危险因素（男性CHA2DS2-VASc评分≥1，女性≥2）或血栓风险增加的患者，推荐在房颤导管消融术前至少接受3周的口服抗凝治疗。此外，对于已经使用维生素K拮抗剂或直接口服抗凝剂（DOACs）进行抗凝治疗的患者，建议在不中断抗凝治疗的情况下进行房颤导管消融，以降低血栓栓塞事件的风险。
3.排除心房血栓的影像学检查
进行心房颤动导管消融前，排除心房血栓是必不可少的步骤。推荐的做法是在手术前48小时内，通过经食道超声心动图（TEE）、CT或术中心内膜超声心动图（ICE）进行影像学评估。对于高卒中风险或未能充分接受抗凝治疗的患者，这一步骤尤为重要。即便患者已经接受了3周以上的抗凝治疗，对于血栓风险高的患者，影像学检查依然被认为具有重要价值。
肺静脉隔离是心房颤动消融的基础，要求在所有消融手术中实现电隔离。推荐在初始隔离后观察约20分钟，以便及时发现并处理肺静脉的重新连接。使用腺苷测试和起搏夺获引导方法可提高隔离效果。在消融策略中，除了肺静脉隔离，还可能需要针对特定的辅助目标进行消融。例如，局灶性触发点的消融对于治疗房颤是有益的。在二尖瓣环扑动患者中，通过Marshal静脉注入无水乙醇有助于阻滞。持续性房颤消融时，可以考虑消融异常心肌组织区域。对于持续性房颤的重复消融，左心房后壁隔离可能是一个合理的选择。但是，对MRI显示的心房纤维化区域进行消融并不能提高消融效果，因此不建议作为常规操作。
心房颤动消融治疗的并发症包括心脏穿孔、血栓形成、食管损伤等。本共识强调了术中抗凝、血管通路的超声引导、食道温度监测等预防措施的重要性。对于已经发生的并发症，及时诊断和治疗是改善患者预后的关键。这些建议体现了本共识对患者安全的高度关注，同时也指出了未来研究的方向，即如何进一步降低这些并发症的发生率。
术后抗凝治疗的持续时间、何时停用抗凝药物、如何监测心房颤动复发等问题一直是临床关注的焦点。本共识建议，术后至少2个月内应继续抗凝治疗，并根据患者的具体情况个体化调整。此外，对于早期心房颤动复发的管理，共识推荐在消融后的空白期内采取药物治疗和电复律等措施，以提高长期成功率。![]()
随着本版共识的发布，心房颤动的治疗进入了一个新的时代。这份共识不仅为我们提供了基于最新研究证据的治疗指导，还强调了个体化治疗策略的重要性。从消融治疗的核心地位到并发症的预防与管理，再到术后管理的细致建议，共识都体现了对患者安全和疗效的高度关注。参考文献
TZEIS S, GERSTENFELD E P, KALMAN J, et al. 2024 European Heart Rhythm Association/Heart Rhythm Society/Asia Pacific Heart Rhythm Society/Latin American Heart Rhythm Society expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation[J]. Heart Rhythm, 2024, 21(9): e31-e149. DOI: 10.1016/j.hrthm.2024.03.017.
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