兴业证券医药小组
孙媛媛、黄翰漾、东楠、杨希成、王佳慧、黄志刚、李昶霖、嵇肖潇、邹文凯、董晓洁、王声亮、汪文博、郭沛骅、姚晟瑜、翁雨晴、陈晓、林光宇、余克清
深化医改为我国商业健康险提供巨大发展空间，有望提升创新药可及性。商业健康险对创新药支付贡献稳步上升，2023年我国商业健康险对创新药支付总额约74亿元（2019-2023年CAGR为25%），占创新药整体市场规模的5.3%。本系列报告将聚焦各国商业健康险与医药、医疗、医保之间的协同发展模式，并探究其如何发挥多元化支付的价值。本篇报告首先聚焦医疗保障模式为社会医疗保障制度的德国商业健康险的发展。
德国“双元制”健康保险体系下法定健康险与商业健康险既竞争又互补。德国政府要求全民强制参加健康保险，社会医疗保障制度下，2022年法定健康险覆盖88.46%人口，商业健康险覆盖45.45%人口，其中作为法定健康险“竞争型”产品的综合医疗保险覆盖10.46%人口，“补充型”产品补充医疗保险覆盖德国34.99%人口。2021年，德国经常性卫生支出中法定健康险占比68.16%，商业健康险占比7.88%。2022年德国商业健康险实现盈余60.28亿欧元，占当年毛保费的12.85%。2022年德国商业健康险赔付支出占保费收入的70.78%，其中综合医疗保险、补充医疗保险赔付支出分别占其保费收入的93.68%、11.95%。
德国商业健康险专业经营，高度自治。德国共有46家商业健康险公司经营商业健康险业务，2022年，德国商业健康险总保费收入为470.67亿欧元，同比增长3.67%，CR10为71.90%。德国现有的46家商业健康险公司均属于商业健康保险协会，其代表所有会员公司与医院、医师、制药企业等相关利益主体就服务标准和质量、医疗服务价格、药品折扣进行谈判，形成统一的商保药品目录和商保诊疗目录并每年更新。
保费定价规则鼓励年轻人、健康体投保，保费整体可调鼓励商保公司持续参与。德国商业健康险保费实行风险定价，保费与参保时年龄、性别、健康情况、投保服务范围有关，投保后为固定费率参保人在各年龄段缴纳保费不变，且商保公司必须保证续保，投保人则可自由退保，或转换其他保单。若参保人在一年保险期间内没有报销医疗费用，保险公司会返还部分保费给参保人（2022年，44.62亿欧元，占当年保费9.48%）。同时参保人须在年轻时缴纳老年疾病风险储备金（2022年，122.53亿欧元，占当年保费26.03%），提前控制老年人医疗费用支出增长风险。为了鼓励商业健康险公司持续参与，德国规定商业健康险整体保费可根据医疗费用通胀情况进行调整。
保障范围设计方面，商业健康险提供第二健康市场服务，满足参保人的差异化和个性化需求。德国法定健康险基本涵盖所有医疗服务需求，设置零免赔额、家庭收入2%的年度自付上限和低于10%的自付比例，与法定健康险相比，商业健康险参保人可更快获得创新类药物（2022年原研药销售数量占比，商业健康险48%，法定健康险28%），在门诊和住院服务方面，预约更快、等待时间更短、医疗咨询更详尽、问诊时间和手段更多，并可减少齿科共付额。此外，德国商业健康险公司推出将体检融合到保险OPIMED的产品，提供预防性医疗服务，并参与健康服务整合，投资连锁综合门诊、牙科诊所、护理和养老机构等健康产业，充分拓展商业健康险价值链。
支付端德国商业健康险通过DRG、协会集团谈判等综合控费。在药价方面，商业健康保险协会代表各商业健康险公司同步参与新药额外效益评估和价格谈判，形成统一的商保药品目录，可以商定与数量相关的降价幅度、年销售额与额外收入的补偿或取决于可衡量的治疗效果的赔付金额，还可以就赔付金额商定额外的折扣。在住院支付标准方面，德国商业健康险的住院支付标准同样执行政府DRG标准。德国商保诊疗目录规定了6000多项商保医疗服务项目的基本费用，德国商保诊疗目录中规定的基本费用通常是法定健康险的1.0~2.3倍。
风险提示：保费收入增长不及预期；社商融合进度不及预期；健康管理能力不足风险
联系人：陈晓18954191016/王佳慧18801298007/黄翰漾/孙媛媛/张忆东
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