INVITATION
我们在平时的工作当中会听到家长抱怨，我的小孩在配镜后，怎么老是歪头看东西，我们提醒一下他就摆正了，但看着看着又歪过去了。一些同行在与我聊天的时候也提到为什么有些顾客总喜欢歪头看，我们应该怎么处理。
首先我们要知道
为什么要歪头？歪头其实就是一种代偿头位，往往是为了克服复视与视混淆，获得更清晰的视力以及得到静止眼位。
正常情况下，当头位倾斜时，会出现姿势反射，使两眼球的垂直轴保持在垂直位置。如头部偏向右肩时，右眼出现反射性内旋，左眼出现反射性外旋。此时右眼以上斜肌为主的内旋肌收缩，左眼以下斜肌为主的外旋肌收缩，两眼肌群共同作用使眼球的垂直轴基本保持在垂直位置，并左右眼垂直轴平行（图1）。
图1
实线表示眼球垂直轴，虚线表示头部失状轴
所以
1.当一眼出现麻痹性旋转斜视时，患者会通过头部向右或是向左倾斜来代偿麻痹机的功能不足。如一患者右眼上斜肌麻痹时，该患者头部正位时右眼有外旋并上转。所以患者会头部向左肩倾斜、颏部内收来代偿右上斜肌麻痹引起的旋转性与垂直性斜视（图2）；
图2
2.散光矫正轴向错误引起的视物模糊也可以通过歪头来代偿；
3、部分眼球震颤的患者也会通过歪头来达到静止眼位。
不同原因引起的歪头视物，处理的方法也是不同的，我们应该予以检查区分。麻痹性斜视引起的歪头，有眼球运动障碍，第一斜视角小于第二斜视角，在正位时多有复视，遮盖一眼后代偿头位与复视（重影）消失，双Maddox杆测量时红白线条不平行。光学性歪头，在认真检查散光轴向时，会发现明显的偏差，眼球运动无障碍，第一斜视角等于第二斜视角，遮盖散光矫正眼后重影依然存在，双Maddox杆测量时红白线条平行。眼球震颤代偿患者的歪头在头位正时，会有明显的旋转性震动。
麻痹性斜视引起的歪头代偿以上斜肌麻痹居多，分先天性与后天性。先天性上斜肌麻痹性斜视患儿往往在1岁前后开始会坐起和站立后才有歪头姿势而被家长发现，治疗以手术为主，而我们视光师也应予以屈光状态的检查（散瞳验光：可选用盐酸环喷托酯，起效迅速,药效强,停药后麻痹作用消失快，对睫状肌的麻痹作用稍弱于阿托品）。此时患儿太小，无法很好的配合屈光状态检查，可以在医生的配合下予以水合氯醛按体重50mg/kg口服或是按体重25mg/kg灌肠（口服或是灌肠每次都不得超过1g），等患儿睡着后检影验光。若两眼屈光不正程度较轻，以不明显的代偿头位能保持双眼外观正位，该患者一般能在一定的事业范围内保持双眼视觉，很少有单眼弱视，可以不予处理。若是屈光不正程度较大，有弱视，应予屈光不正的矫正，积极的治疗弱视。如斜视明显或头位偏斜明显时，可考虑手术矫治。后天性上斜肌麻痹性斜视，因为双眼视觉遭到突然的破坏，复视、视混淆等症状明显，患者会及时的就诊，主要是眼科及神经科医生检查治疗病因。而我们视光师可在查病因的同时给予复视等症状治疗，如遮盖单眼。当左右眼视力相近或是相等时可以交替遮盖，也有人主张遮盖建眼用麻痹眼注视，部分斜肌麻痹者会以头位倾斜来代偿克服复视等症状。因人眼旋转融合的范围较大，患者在正位时主观感觉是垂直性的复视，可以在患眼BD垂直三菱镜消除正位时的复视，但麻痹性斜视引起的复视在各个方向程度不同及麻痹肌有自愈的倾向，所以垂直棱镜消除复视并不理想。如病因已明确，经过病因治疗或证明其已经停止进展，保守治疗6个月以上确实无效，考虑手术治疗。
光学性歪头是由于中高度散光矫正时轴向与正确轴向存在明显偏差，患者为了得到更清晰的物象而采取的一种代偿头位。（图3）假设这是一个-3.00*170的患者，而眼镜是-3.00*180时，患者会向左肩倾斜，这时眼镜也随着头位的倾斜而倾斜，真正效果是-3.00*170，而眼球产生倾斜反射，还是保持-3.00*170，这时能得到最清晰的效果。这种情况往往存在于无法很好的配合主觉验光的中高度散光的幼儿，很多同行只以电脑验光结果作为配镜依据，所以在给幼儿配散光时我们应更加细心，都应检影确认屈光状态，散光轴向可以结合角膜曲率（或/及角膜地形图）最大最小子午线方向。如能配合视力检查，我们也可以顺时针及逆时针旋转5度，对比视力变化情况，以确认轴向是否相对正确。大龄儿童或是成人能很好的配合主觉验光，光学性歪头的可能性极小。
图3
黑线表示眼镜散光轴所在方向，红色箭头线表示眼散光方向
眼球震颤患者，可以在静止眼位进行散瞳验光(特别是40岁以下)，矫正任何屈光不正。矫正方法包括普通眼镜，戴有咖啡色的眼镜，角膜接触镜等。大部分眼震患者合并弱视，弱视治疗亦可提高眼震患者视力。所以对处在视觉发育间段的儿童应尽早行弱视治疗。治疗方法包括红光闪烁刺激法、视觉刺激法等。
以上仅对歪头视物的情况加以整理，而实际工作中碰到的各种头位异常视物的情况还很多，比如左右转头，抬头低头视物等，还需我们花更多时间的学习思考，才能更好的服务患者。
参考文献：《中华眼科学》第3版 李凤鸣 谢立信
《视功能斜弱视经验集》一本根据10年工作经验撰写的书
主写方向：视功能斜弱视检查分析处理训练--总340面170页
内容包括:主要章节-精准验光流程，视功能检查流程，视功能分析处理，视功能案例分析处理，斜弱视检查分析处理。案例考核13项，试题50道，眼视光公式大全。
