由于药源性角膜病变临床表现多样，且患者原发病情各异，故缺乏特异性诊断标准，常常导致误诊误治，病变迁延不愈，临床眼科医师应给予高度重视。
中华医学会眼科学分会角膜病学组组织全国眼科药物、角膜和眼表疾病方面的专家，对药源性角膜病变诊治关键技术进行梳理，形成共识性意见，以期提醒临床眼科医师在药物治疗眼部疾病时，不应仅关注药物疗效，还应全面了解药物特性，尤其药物的毒性和不良反应以及患者角膜和眼表的整体情况，关注药源性角膜病变的预防、诊断和治疗，避免或减轻药源性角膜病变损伤。
定义
药源性角膜病变是指眼用药物制剂中药物本身及所含防腐剂的毒性，直接或间接导致角膜发生的病理改变。
多见于眼部原发病诊断不明确时长期、频繁、联合使用眼用药物制剂，或者发生于眼部原发病治疗过程中和眼部手术后。
常表现为眼部原发病未控制或加重，在提高眼用药物制剂的用药剂量和频次后，角膜病情加速恶化。易发生于药源性角膜病变高危人群。
常见造成药源性角膜病变的眼用药物制剂
各种眼用药物制剂（滴眼液、凝胶、眼膏）给药后的必然途径是结膜和角膜，这也是眼用药物制剂毒性损伤的主要部位。眼用药物制剂中常见具有毒性的药物包括抗菌药物、抗病毒药物、表面麻醉药物、非甾体抗炎药物（NSAID）、抗青光眼药物以及防腐剂等。
（一）抗细菌类眼用药物制剂
（二）抗真菌类眼用药物制剂
（三）抗病毒类眼用药物制剂
（四）眼表麻醉剂
（五）眼用药物制剂中的防腐剂
（六）NSAID类眼用药物制剂
目前临床常用的NSAID包括双氯芬酸钠、普拉洛芬、溴芬酸钠等，治疗作用来自其对环氧合酶2的抑制，而毒性作用来自其对环氧合酶1的抑制。
NSAID可造成各种基质金属蛋白酶在角膜组织中表达升高，破坏角膜上皮细胞及基底膜，从而导致角膜融解。此外，双氯芬酸钠可明显降低角膜知觉。
（七）抗青光眼类眼用药物制剂
眼部长期使用抗青光眼类药物可导致泪液分泌水平下降，结膜杯状细胞减少，巨噬细胞、淋巴细胞增多，从而影响角膜上皮正常功能。
β受体阻滞剂可导致角膜知觉减退，反射性泪液分泌减少。局部使用前列腺素衍生物药物，可能增加单纯疱疹病毒角膜炎的复发风险。2%毛果芸香碱可使角膜上皮细胞微绒毛减少，细胞膜皱缩。
（八）眼用抗增殖药物和外科消毒剂
使用具有抗增殖作用的5氟尿嘧啶和丝裂霉素C后，易发生浅表性角膜炎和结膜炎，在翼状胬肉切除手术和抗青光眼手术中可导致手术切口愈合不良或巩膜变薄，甚至可能导致角膜或巩膜融解和穿孔。
聚维酮碘目前广泛应用于内眼手术前冲洗结膜囊，以预防术后发生感染性眼内炎。已证实聚维酮碘可对角膜上皮造成毒性损伤，随着药物浓度和使用时间延长，其对角膜上皮的毒性作用增强。
此外，值得注意的是，抗细菌药物、糖皮质激素、抗真菌药物和抗病毒药物等使用说明书中未提及可结膜下注射。结膜下注射可能引起药源性角膜病变。
（一）白内障摘除手术后
大部分患者年龄较大，术前检查和术中均需要点用3~5次眼表麻醉剂，围手术期需要频繁点用抗生素类、糖皮质激素和NSAID类等眼用药物制剂，多种药物及其中防腐剂累加的毒性作用，导致术后药源性角膜病变的发生率较高；尤其糖尿病性白内障患者，更易发生药源性角膜病变。
（二）抗青光眼手术后
（三）玻璃体视网膜手术后
手术时间相对较长，术中眼表长时间被灌注液冲刷，顶压操作挤压角膜变形，易造成角膜上皮机械损伤，导致术后对抗生素类、NSAID类等眼用药物制剂的毒性作用耐受力降低，易出现药源性角膜病变。
（四）糖尿病
（五）干眼
泪液分泌减少型和睑板腺功能障碍引起的蒸发过强型中度及重度干眼患者的角膜上皮易发生缺损，泪膜和角膜上皮细胞处于异常状态，对眼用药物制剂的毒性作用耐受力低；患者因泪液少无法稀释眼部药物，延长了药物和防腐剂在眼表的停留时间，易造成角膜损伤。
（一）轻度
（二）中度
（三）重度
（一）病史
病史采集的主要内容：
（1）眼部手术史，是否为高危人群；
（2）眼部用药史和情况，包括药物类别、种数及用药持续时间等，有无频次过多、疗程较长、用药剂量过大、未按说明书行球结膜下注射等不规范用药情况。
（二）临床表现
在药物治疗眼部原发病、眼部手术后用药的过程中，尤其大量联合使用眼用药物制剂后，出现与原发病转归不符的角膜病变或原有角膜病变恶化，需要考虑药源性角膜病变。
药源性角膜病变的临床表现多样，多数患者早期出现角膜上皮点状或片状缺损，部分患者与病毒性角膜上皮炎表现相似，为单个或多个假树枝状角膜上皮病变，角膜病变部位主要以中央及下方为主。
荧光素染色有助于观察角膜上皮病变的特点。部分患者可伴有角膜基质层水肿，后弹力层皱褶，严重者可出现持续不愈的角膜溃疡，甚至伴有前房积脓。
随眼部用药时间延长，角膜的毒性损伤不断加重，临床体征更加不典型，故药源性角膜病变须与其他类型角膜病变进行鉴别诊断。
（三）辅助检查
首先进行病原学和角膜活体共聚焦显微镜检查，排除细菌、病毒、真菌和棘阿米巴感染；泪液检查；角膜神经和知觉检查，以排除角膜神经营养障碍性角膜病变；角膜OCT检查，可判断和记录角膜病变的深度和面积。
（四）诊断依据
预防
重视药源性角膜病变的高危人群，在其眼部原发病的治疗过程中或围手术期中，须关注眼用药物制剂的选择和应用。
重视年龄和个体差异与眼用药物制剂毒性损伤的关系，采用个体化治疗方案。在眼部原发病诊断不明时，避免盲目使用多种眼用药物制剂，尽量减少用药频次和持续时间。
可参考《我国角膜上皮损伤临床诊治专家共识（2016年）》。
（一）治疗时间预估
角膜和结膜的药物毒性损伤恢复较慢，通常停药后2~6周症状和体征得到改善，因此须与患者进行充分沟通，使其配合治疗。药源性角膜病变愈合时间轻度者3 d至不超过7 d，中度者7~14 d，重度者超过14 d。
（二）治疗原则
（三）药物治疗
轻度：不含防腐剂的人工泪液3或4次/d，低浓度糖皮质激素滴眼液2~4次/d，促上皮细胞生长因子眼用凝胶每天睡前使用。
中度：小牛血去蛋白提取物或联合重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼用凝胶3或4次/d；治疗3 d症状和体征不改善者，可改用自体血清点眼，每2 h 1次。若角膜上皮缺损面积较大，可联合使用角膜绷带镜。眼表炎性反应得到控制和角膜上皮愈合后，治疗药物可逐渐减量至停药。
重度：按照中度角膜病变治疗方案治疗3 d，症状和体征无改善且加重者，应考虑手术治疗。
（四）手术治疗
（五）合并症治疗
综上所述，在应用多种眼用药物制剂治疗眼部原发病过程中，角膜出现新的病变，除进一步排除感染性角膜病变，应考虑发生了药源性角膜病变。
掌握完整病史，及时判断是否为高危患者，并结合临床特征，有助于早期诊断药源性角膜病变。对于眼部原发病，应全面正确诊断并采用个体化治疗方案；
须充分了解各种眼用药物制剂的毒性作用，避免盲目多种药物联合应用，并合理减少用药频次和持续时间；及时正确诊治眼部原发病对减少药源性角膜病变的发生非常重要。
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