指南｜中国伴年龄相关性调节不足屈光不正患者激光角膜屈光手术专家共识

随着年龄增长和眼部调节能力(调节幅度)逐渐下降，人眼可出现视近困难等症状，以致在近距离视物中，须在矫正屈光不正的基础上附加凸透镜才可具有清晰近视力，这种现象称为老视。

一般老视前期是指年龄在35~45岁，老视早期是指年龄在45~52岁，老视晚期或绝对性老视是指年龄>52岁。人眼在老视前期和老视早期虽然存留一定的调节能力，但也可表现出不同程度的调节不足，即年龄相关性调节不足。

目前全球有近四分之一人口受老视的影响。到2030年，因人口老龄化，全球将约有21亿老视人群；若包括年龄相关性调节不足者，则罹患老视的人口比例将会更高。

临床对于年龄相关性调节不足及老视的矫正，分为非手术和手术两类方法。非手术方法主要包括配戴框架眼镜和角膜接触镜；手术方法则按照手术部位，分为角膜、晶状体及巩膜3种手术，现阶段较成熟的手术方法是前2种。

晶状体手术多用于55岁以上的老龄群体或晶状体密度增高、混浊影响视力者；而40岁左右老视前期至52岁处在老视早期的群体，晶状体依然较透明且存在部分调节功能，更适合角膜手术。

1. 年龄约在40岁(存在一定的个体差异)；

2. 在社会工作和家庭生活中均处于年富力强的“鼎盛”时期，多数人兼具远、近距离用眼需求；

3. 与其他年龄段近视眼人群相比，行激光角膜屈光手术矫正屈光不正时会出现调节需求。在采用激光角膜屈光手术矫正已有屈光不正的同时，能否妥善处理调节不足问题，成为激光角膜屈光手术临床医师面临的重要工作。

若按常规方案行激光角膜屈光手术，术后部分患者摘掉矫正屈光不正眼镜的同时，会马上依赖“老花镜”，从而给工作和生活带来极大不便。

2. 单眼视方案：术后单眼视状态，即主视眼为正视状态、非主视眼为轻度近视状态。

3. 优化单眼视方案：术后优化单眼视状态，即主视眼正视状态，非主视眼为轻度近视状态，并引入一定程度的负球差。

由于以上3种设计状态存在不同优缺点，所以须根据不同个体的特点及需求严格选择最合适的手术方案。

鉴于此，为进一步规范伴年龄相关性调节力不足屈光不正患者的激光角膜屈光手术，确保医疗安全并提升患者术后的视觉质量和满意度，中国医师协会眼科医师分会屈光手术学组联合中华医学会眼科学分会相关专家，经过充分讨论达成以下共识意见。

遵循激光角膜屈光手术的总体原则。不同设计方案的手术适应证、禁忌证有所不同，术前谈话也应具有不同的侧重点。

2. 建议矫正屈光不正度数(1)双眼近视及单眼视方案：近视度数≤8.00D，散光度数≤3.00D，远视度数≤3.00D。(2)优化单眼视方案：近视度数≤6.00D，散光度数≤3.00D，远视度数≤3.00D。

3. 心智健康，对所选择的手术设计方案有正确的认知，对手术疗效有合理的期望。

1. 绝对禁忌证

(1)非年龄相关性调节不足者。(2)其余同激光角膜屈光手术绝对禁忌证。

2. 相对禁忌证

（1）年龄超过60岁或已出现年龄相关性白内障，但尚未明显影响视力。（2）除年龄相关性调节不足外，存在调节参数紊乱、集合不足等双眼视功能明显异常。（3）存在明显不规则角膜散光。（4）其余同激光角膜屈光手术相对禁忌证。

1. 双眼近视方案：适用于日常工作和生活，以视近需求为主，并能接受视远时戴镜；或术前长期保持双眼近视欠矫状态，以及不接受单眼视方案或不适应单眼视者。

2. 单眼视及优化单眼视方案：适用于希望通过手术达到大部分时间全程摘镜的目的，并可耐受一定程度单眼视者。

弱视、斜视以及既往接受过斜视手术为相对禁忌证。优化单眼视方案的相对禁忌证还包括瞳孔过大、过小以及不规则或无张力瞳孔。

1. 详细了解患者的工作和生活习惯。

2. 明确手术目的，建立合理的手术预期。

3. 不同手术设计方案的基本原理及其优缺点。

4. 手术的局限性，如术后早期远视力下降、远期效果波动以及随年龄增长和老视度数增加仍需配戴“老花镜”等。

5. 强调术后同时使用双眼时，不必频繁比较双眼视力，以尽快适应单眼视。

6. 强调术后仍可能需要戴镜，尤其开车时可能需要配戴矫正近视的眼镜。

7. 强调无法适应单眼视状态的处理方法，可能需要二次手术治疗。

8. 说明对日后行白内障摘除术、人工晶状体置换术可能的影响及处理方法。

9. 手术可能出现的并发症及处理方法，包括增效手术。

10. 术后注意事项。

11. 签署手术知情同意书。

术前检查项目原则上与激光角膜屈光手术一致。但是，根据年龄段的眼部特点，尚需强调以下内容。

2. 主视眼测定：尤其在计划采用单眼视方案进行手术时，应使用多种方法并进行反复测定，以确保准确无误。

3. 双眼视功能检查年龄相关性调节不足者，在近视及近视散光矫正后，因调节及集合需求增加，可能引起眼位改变，尤其对于严重(大度数)隐斜视或间歇性斜视、垂直隐斜视者，术后可能引起复视、视疲劳等不适症状。

术前应进行完善的双眼视功能检查：

（1）遮盖试验；（2）调节性集合与调节比值检查；（3）调节功能检查：包括单眼调节灵敏度、调节幅度、调节反应、正相对调节与负相对调节比值；（4）集合近点检查；（5）正负融像性聚散检查；（6）Worth4点和立体视功能检查。对于较为严重的双眼视功能障碍，建议做进一步检查，明确病因并治愈后再考虑行激光角膜屈光手术。

4. 干眼检查：在了解干眼相关病史和症状的基础上，行双眼Schirmer试验、泪膜破裂时间、荧光素染色等检查，必要时行睑板腺检查，进一步评估睑板腺情况。

5. 眼前节裂隙灯显微镜检查：同常规激光角膜屈光手术。

6. 玻璃体和眼底检查：同常规激光角膜屈光手术。

7. 角膜地形图和角膜断层扫描图检查：除排除扩张性角膜病变外，还须了解角膜前、后表面的规则性。因眼外伤或炎性反应等疾病导致较为严重的不规则角膜散光者，不适合采用优化单眼视方案。

8. 瞳孔检查：使用瞳孔测量仪精确检查患者在明视、暗视环境下的瞳孔直径以及对光反应速度等。

该方案的术前检查重点是双眼试戴眼镜模拟评估。建议按手术前设计的屈光度数，双眼配戴角膜接触镜视近，联合配戴预留近视屈光度数框架眼镜视远，试戴时间为视远、中、近距离各不少于20~30min，必要时延长试戴时间和反复调整屈光度数，以符合患者需求。

2. 单眼视及优化单眼视方案

（1）完成显然验光后，可参考图1在综合验光仪上行单眼视耐受性检查(双眼屈光参差耐受性检查度数约为+1.50D)。

（2）根据单眼视耐受性检查结果行双眼试戴眼镜模拟评估，推荐使用角膜接触镜。通常配戴角膜接触镜后，双眼等效球镜屈光度数相差约1.50D。

试戴时间为视远、中、近距离各不少于20~30min，必要时延长试戴时间。记录患者主观清晰度、舒适性、是否符合用眼习惯、双眼立体视、眼位等进行评估，必要时可反复调整试戴方案。

（3）拟采用优化单眼视方案时，在完成上述单眼视耐受性检查和双眼试戴眼镜模拟评估的基础上，还须了解角膜前表面波阵面像差情况，尤其球差。对于Q值调整模式，应在术前采集重复性高的角膜Q值。

2. 检查和绘制离焦曲线。

3. 角膜生物力学检查。

4. 眼前节及后节相干光层析成像术检查。

5. 角膜内皮显微镜检查。

6. 超声生物显微镜检查。

可采用的激光角膜屈光手术术式包括角膜板层手术，如飞秒激光辅助准分子激光原位角膜磨镶术和飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术；

角膜表层手术，如屈光性角膜切削术、经上皮准分子激光屈光性角膜切削术和准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术等。主视眼看远，目标屈光度数设计为平光；非主视眼看近，目标屈光度数设计为约-1.50D。

因角膜上皮重塑存在不确定性，故建议采用飞秒激光辅助准分子激光原位角膜磨镶术，以提高术后角膜形态的可预测性。术前近视球镜屈光度数建议控制在6.00D以内。

1. Q值调整模式：主视眼看远，目标屈光度数设计为平光，目标Q值与术前一致。非主视眼看近，目标屈光度数可根据患者的需求及耐受度设计为约-1.50D。目标Q值较术前改变-0.60，最高负值为-1.00。

2. 激光融合视模式：主视眼看远，目标屈光度数设计为平光；非主视眼看近，目标屈光度数通常设计为约-1.50D。若在术前双眼试戴眼镜模拟评估中，患者对该屈光参差度数难以耐受，则须进行适当调整。按照实际测量的调节幅度并参照功能年龄设定球面像差值。

3. 混合双球面微单眼视模式：激光消融角膜成多焦点状态，即中央区设计为看近，周边区设计为看远。主视眼目标屈光度数为平光；

非主视眼为100%多焦点设计，目标屈光度数为-0.90D。多焦点所引入的球差数据源自与激光设备匹配的眼前节分析系统，自动生成补偿值。

术后处理和疗效评估

2. 个性处理原则：年龄相关性调节不足人群的特点，决定了其术后处理的复杂性和特殊性。

（1）干眼：激光角膜屈光手术后早期易并发干眼，而年龄亦是发生干眼的危险因素之一。因此，伴年龄相关性调节不足屈光不正患者在激光角膜屈光手术后，干眼的发生率及严重程度均明显高于低年龄患者，应予以高度重视。

须遵循防治结合的处理原则；尽可能点用对眼表损伤轻或无防腐剂的滴眼液；避免长期使用可导致干眼的全身和局部药物；

指导患者坚持正确的生活习惯和用眼习惯，戒烟，改善环境湿度；避免在眼睑周围行美容手术及化妆(尤其彩妆)；睑板腺功能障碍者可采取热敷、睑板腺按摩、睑板腺治疗仪(脉冲、热动力学)治疗等；必要时可行泪道栓塞术。

（2）角膜上皮功能障碍：年龄相关性调节不足人群亦是角膜屈光手术后角膜上皮愈合不良、丝状角膜炎等并发症的高危人群，应予以重视。可局部给予促进角膜上皮修复的药物，必要时可使用角膜绷带镜或适当延长配戴时间。

1. 疗效评估项目

（1）视力：1全程视力：分别检查单眼及双眼的近距离(33cm)、中距离(60cm)及远距离(5m)视力和离焦曲线；2安全性指数：术后最佳矫正视力与术前最佳矫正视力的比值；3有效性指数：术后裸眼视力与术前最佳矫正视力的比值。

（2）屈光度数：进行主观和客观验光，确定手术的可预测性和屈光状态的稳定性。

（3）双眼视功能：1主观检查：可采用问卷调查等形式，确定双眼近距离阅读有无视疲劳，是否清晰、舒适、持久；2客观检查：调节幅度、正相对调节与负相对调节比值、调节灵敏度、调节反应；3集合力：测定集合近点；4视觉质量。

2. 疗效评估及处理方法

（1）双眼近视方案：伴年龄相关性调节不足屈光不正患者激光角膜屈光手术后最主要的问题是远视力不满意，结合术前谈话所告知内容，进一步解释远视力和近视力的取舍，配戴合适的远用框架眼镜。若上述处理无法解决远视力不满意问题或不能接受者，可酌情行补矫手术。

（2）单眼视及优化单眼视方案：常规单眼视方案手术后最易出现的问题是双眼融合困难，其发生频度和程度随双眼屈光参差程度的增大而增加。

优化单眼视方案可降低双眼融合困难的程度和发生频度，但由于引入了球差，部分患者可能抱怨术后视觉质量有一定程度下降。处理方法：多数患者可逐渐适应并耐受，部分患者需要进行双眼平衡及脑知觉训练。明显不能耐受单眼视或因视觉质量明显下降而不能耐受者，可酌情再次行个性化手术进行矫正。

（3）随时间近视力下降：随着年龄增长、调节力进一步下降，可出现术后近视力逐年下降的现象。当影响生活和工作时，经与患者充分沟通，可给予进一步处理，但应遵循以下原则：①配戴合适的老视矫正眼镜；②再次给予加强角膜屈光手术，增强调节补偿疗效，患者筛选原则同本手术；③对于老龄或晶状体混浊者，可考虑行晶状体摘除联合人工晶状体植入手术。

综上所述，随着我国激光角膜屈光手术整体质量水平不断提升，对于伴年龄相关性调节力下降的屈光不正人群可根据其需求，经过严格筛选和评估，合理选择不同的设计方案进行规范化激光角膜屈光手术，以期有效提高该人群的术后视觉质量和满意度。