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将第一台手术患儿安全送回病房后，麻醉科康医生又马不停蹄回到日间手术室，准备下一台手术。这是一台11岁小孩儿因倒睫及双睑内翻，拟行矫正术，患儿数天前于当地医院在局麻下行相同手术，因疼痛无法耐受手术，决定此次在全麻下实施手术。就在上一台手术患儿复苏期间，眼科高医生仍在向康医生强调此患儿以及家属对麻醉极高的期望。然而正是“越怕什么越来什么”，如此重要的一台麻醉还是出了意外。当康医生再次进入手术间，看见患儿安静的躺在手术床上，心电监护及麻醉机上所有生命体征监测数据和呼吸指标均正常显示，输液壶缓慢地滴着乳酸林格液，两个注射器抽好足量药且适合地夹在静脉注射泵上。可能因为等了很久，患儿的胸、腹部被巡回护士贴心地盖上了一条印着可爱图案的棉毯，注射器泵线与静脉输液管靠得很近，并“钻”入棉毯。一切均已准备就绪，只等康医生开始麻醉诱导。康医生拿起面罩重新设置好跟患儿匹配的麻醉机参数，嘱咐巡回护士协助推药后，熟练地将喉罩置入患儿口中，打开机控呼吸及吸入麻醉药同时，调整注射泵静脉麻药的参数。整个过程患儿生命体征平稳，喉罩置入顺利。护士架上器械台，手术医生开始铺着洞巾，手术前准备工作正有条不紊的进行着。康医生站在患儿的脚侧一会儿看看监护仪，一会儿看看麻醉机，一会儿看看静脉泵与输液壶，一会儿又看看高医生和护士。该注意的自我感觉都注意到了，但第六感总觉得怪怪的，心里不踏实，总感觉好像哪里不对劲，但又找不到不对劲的地方。一切准备就绪，手术正准备开始。突然，高医生喊道：孩子动了！康医生急忙观察呼吸机和监护仪器，心率和气道压似乎并没有增加，静脉泵运行正常，因为隔着手术器械台，康医生并不能一眼看到手术区域患者眼睛的情况。出于谨慎考虑，康医生还是手动推注了少量镇静药，然后转到手术床头，见洞巾之内，患儿的眼部并没有明显活动，于是又转到床尾再次观察心电监护，一切似乎并无异样。莫不是眼科高医生看错了？康医生一边思索，一边告诉高医生先观察3分钟看看。3分钟已到，心率无明显变化，康医生告知高医生可以先用棉签再试试，自己则紧盯着心电监护。突然高医生“啊”的再次大喊一声。康医生朝着患儿头测方向望去，只见患儿一只手已抬起，正欲伸向头端。康医生见状，迅速一把抓住患儿双手，并嘱巡回护士推注了半个诱导剂量的镇静药，也告知高医生暂时控制住患儿头颅，等待静脉药起效。此时此刻，康医生再次看了一眼监护仪，患儿心率明显增快了二十多次，麻醉机的气道压力也有了明显上升。康医生赶紧叫巡回护士将机控呼吸改为自主呼吸模式。护士执行后，在整理凌乱的棉毯时发现患儿的衣服湿了一大片，掀开棉毯再看，患儿左上腹处湿了一大片，麻药的泵管头端放在中间，并没有和静脉管路连接。护士赶紧告知静脉管路情况，康医生嘱咐重新连接静脉麻醉药泵线和静脉管路，并重新给予诱导剂量麻醉药。3分钟后患儿明显心率降了下来，康医生调整好喉罩位置再次改为机控呼吸，并打开吸入麻药，护士简单擦拭处理了患儿身上及衣服。被棉毯覆盖的泵注输液管路
手术过程顺利，术后5分钟拔出喉罩，观察30分钟指脉氧98%以上，大概是因为手术全程有吸入麻药的作用，患儿自述对整个过程没有明显记忆。康医生心头悬着的一颗大石头总算平安落地。而眼科高医生说，第二次的时候，她再次棉签测试没有体动后，便使用了细针欲行下眼睑的局麻，当针尖戳上孩子皮肤时，患儿明显躁动加剧，高医生迅速回退双手，当时，高医生的针尖距离患者眼球不到0.5厘米，若不是高医生反应迅速，眼球撞在针尖上，很有可能造成不可逆的损伤，眼睛失明甚至于摘除该眼球。想想真是脊背一阵发凉。还好结局有惊无险，要不然后果真的不堪设想。给我们带来的反思
1.有人说"细节决定成败"。我想说，对于麻醉医生而言，细节关乎生命。也许看似不起眼的一个微乎其微的细节做的不到位，可能就会导致手术患者失去肢体残疾甚至于失去宝贵的生命。麻醉医生必须做到事无巨细，这是对患者的生命负责。2.盖棉毯本是为了患者保温，这无可厚非，但其底下掩藏的安全隐患和失误却险些酿成大祸。面对再次进入手术室的接台手术，麻醉医生不应想当然地认为一切皆已接好就绪，病人的核对、麻药的核查、气道及液体管路的检查、心电电极连接是否正确、袖带松紧是否合适等等，必须是刻在所有麻醉医生骨子里的工作习惯。只有这样，才能避免如术中发生一些体动造成器官损伤、术中知晓、乃至术中缺氧等一系列不可逆的后果的发生。3.因为术中静脉或动脉管路和三通连接脱落未及时发生麻醉意外的情况不在少数，所以，所以不光麻醉诱导前要检查各种输液监测连接管路，术中也要反复检查，由于某些手术术中可能需要调整患者或手术床体位，可能导连接管路脱落。包括动脉零点位置，气管导管连接处，患者眼睛有无挤压等都是需要时刻观察的。4.多一次观察，多一次检查，多一次思考，就减少一次犯错的机会，患者的生命就多一份保障。5、把每一台手术当成第一台来做，对患者保持高度的责任心，对生命时刻保持敬畏之心。千万别做"马虎先生"！学术文章、科普文章约稿：
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