作者：黄婷
单位：肇庆市第一人民医院 检验科
在血液检测领域，确保检验结果的精确性是至关重要的，这要求我们在样本检测异常时能准确识别红细胞冷凝集和血小板减少现象并采取恰当的处理措施。
红细胞凝集是一种现象，通常在低温环境中或化学因素的作用发生，导致红细胞聚集成团，从而影响血细胞计数的准确性。该现象常见于某些疾病患者体内产生的冷凝集素，可能导致红细胞计数假性降低，而红细胞相关参数如MCV和MCHC则假性升高[1]。为了确保血常规检测的准确性，实验室需要采取有效的处理方法，如水浴加热、血浆置换法，以纠正冷凝集对检测结果的影响[2]。
EDTA依赖性血小板减少（EDTA-PTCP）是一种体外现象，其中EDTA作为抗凝剂可引起某些患者的血小板非稳固性聚集，导致假性血小板减少[3]。这种现象可能与血浆中存在的抗血小板抗体和（或）抗心磷脂抗体等自身抗体有关，EDTA的作用可能促使血小板活化并发生形态改变，进而形成聚集。在临床检验中，EDTA-PTCP可能导致血小板计数结果不准确，需要采取适当的处理方法以确保血细胞计数的准确性。
通过实施一些处理措施，我们可以提高血液检测的准确性，从而确保检验报告的可靠性。
案例经过
2024年5月13日，患者男性，因咳嗽、发热3天收治到感染科，入院初诊断有：1.肺炎；2.高血压病3级；3.继发性肺结核；4.慢性肾脏病4期。
患者入院首次行血常规检查发现血色素水平偏低，入院后有输血治疗。随后多次进行血常规检测以监测治疗效果。检测结果如下表1所示：
表一：患者血常规检测结果
项目 日期 | 5-13 | 5-17 | 5-19 | 5-22 |
红细胞计数（RBC）1012/L | 2.03 | 2.36 | 1.14 | - |
血红蛋白（HBG）g/L | 69 | 77 | 70 | 69 |
红细胞压积（HCT）% | 19.2 | 22.3 | 14.5 | - |
平均红细胞体积（MCV）fL | 94.7 | 94.4 | 126.7 | - |
平均红细胞血红蛋白含量（MCH）pg | 34.0 | 32.9 | 61.4 | - |
平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）g/L | 359 | 348 | 485 | - |
患者5月22日血常规检查显示红细胞出现堵孔现象，导致无法计数。如图1所示：
注：图1为患者5月22日血常规检查结果。
案例分析
首先检查血液状态，发现有肉眼可见的沙粒状和大块聚集，通过上下颠倒摇匀样本，发现血液状态呈均匀细沙样，可以排除血液凝固。如图2：
注：图2为血液样本有聚集成块现象。
第二步使用水浴法排除冷凝集:把样本放水浴箱温浴半小时后，取出上下颠倒摇匀，在血常规管壁还是看到挂满细纱状的凝集红细胞。血细胞分析仪迈瑞5390计数还是红细胞堵孔，怎么进行下一步分析呢？
此时脑海闪过在一次学习会议中有介绍过温浴后仍无法解除的冷凝集，可以用血浆置换法来清除血浆中可能引起红细胞假凝集的因素[2]。置换血浆步骤是：
1.将试管放入离心机，离心力1000g，离心5分钟。
2.尽量吸出全部的血浆置于空试管并记录血浆量，尽量保留白细胞层、血小板层、红细胞层。
3.在血细胞管中加入等量的0.9%氯化钠溶液，轻轻摇匀。如图3：
注：图3是置换血浆后标本状态图。
经过血浆置换的样本上仪器检测，可以检测到所有的血细胞计数数据。将血将置换前后数据做对比，可以观察到白细胞和血色素数值变不大，如图4所示。
注：图4为血浆置换前后数据对比图。
在使用置换血浆法处理本例中的红细胞冷凝集现象后，红细胞计数的结果是基于经过置换血浆处理后的检测数据。然而，该方法可能对白细胞和血小板等其他检测结果产生一定影响，因此，这些项目的检测结果应采用未进行置换血浆处理的样本数据。对于本病例的血小板计数，采用了手工稀释计数法来验证仪器的检测结果。在报告单上应注明：可见红细胞凝集现象，计数结果为纠正后结果，仅供参考！
案例经过
患者女性，范某，因气促症状持续加重并伴有高热39.1℃，前来我院就诊。初步诊断为肺部感染和肺结核，遂收入我院进行治疗。
既往病史：患者于2024年7月在我院住院治疗，当时的诊断包括：1.重症肺炎 2.双肺继发型肺结核 3.糖尿病等。
在2024年8月1日本次入院后，于8月8日进行的血常规检测中发现患者血小板计数偏低，且从检测结果来看，血小板计数呈现进行性下降趋势。以下是患者最近四次血常规检测，由表可以发现血小板计数在进行性减少，见表2：
表2：患者近4次血常规检测结果
项目 日期 | 7-12 | 7-18 | 8-2 | 8-8 |
白细胞计数（WBC）109/L | 13.6 | 10.4 | 13.2 | 12.7 |
红细胞计数（RBC）1012/L | 3.00 | 3.36 | 3.12 | 3.16 |
血小板计数（PCT）109/L | 538 | 660 | 124 | 60 |
案例分析
在血常规审核报告时，作者在思考血小板计数是真的减少吗？最直观的办法就是亲眼所见！把患者血细胞制备成血涂片经过瑞氏染色后在100倍油镜下观察到血小板呈现小簇、大片分布现象,如图5所示。考虑是EDTA依赖性血小板聚集导致PCT假性减少。
注：图5展示了采用患者EDTA抗凝血制备的血涂片，经过瑞氏染色处理后，在100倍油镜下观察到的血小板聚集现象。
据资料查询，使用枸橼酸钠作为抗凝剂，不会对血小板计数造成影响。因此，通知临床重新采集枸橼酸钠抗凝管，比例为1:9，以进行纠正试验。在此过程中，特别需要注意的是，抽取的血液量应严格按照抗凝管的刻度，达到2ml标记处，以保证抗凝剂与血液的比例正确[4]。通过对比观察枸橼酸钠抗凝管和EDTA抗凝管中的血小板数据及直方图，可以发现EDTA抗凝管的血小板直方图在高值区域出现了异常延伸，翘尾现象。这种翘尾现象可能由多种因素引起，包括血小板聚集的可能性。相比之下，枸橼酸钠抗凝管中的血小板数值和直方图的拖尾现象得到了有效纠正。如图6所示，枸橼酸钠抗凝管的血小板计数和分布直方图显示了正常的血小板分布，而EDTA抗凝管则显示出了血小板聚集导致的异常直方图。
注：图6分别为患者的EDTA抗凝血和枸橼酸钠抗凝血仪器检测结果对比图。
图7展示了采用枸橼酸钠抗凝血制备血细胞涂片经瑞氏染色处理后，在油镜下放大100倍的观察结果。图中可见血小板呈散在分布，未出现聚集现象。这一观察结果证实了该样本中血小板计数的假性减少是由EDTA依赖性血小板聚集所导致。
注：图7所示，为患者枸橼酸钠抗凝血的血细胞涂片经过瑞氏染色处理，并在油镜下放大100倍后观察到的细胞状态。
在报告结果时需注意：由于枸橼酸钠抗凝剂与血液的比例为1：9，导致血液稀释了约10%，因此，最终的血小板计数（PCT）结果需按仪器测得结果乘以1.1（换算系数）进行校正[4]。其他血细胞计数结果应继续使用EDTA抗凝样本的数据。报告单上应特别注明：EDTA抗凝血中的PCT呈现聚集状态，所报告的PCT为枸橼酸钠抗凝血样本校正后的结果，仅供临床参考。
总结两个案例经验：在检验工作中遇到血小板减少、红细胞计数与血色素明显不成比例或MCHC异常升高的样本结果，首先观察标本状态是否正常，再次查看直方图有无翘尾、左移、右移、基底增宽、双峰等异常情况，若直方图有异常就需要涂片染色来观察血细胞数量、形态、分布等[4]。根据血涂片结果选择针对性的解决方案，可以提高血液学检验的准确性，为临床提供可靠检验结果。在检验工作中，面对这些样本，采取合适的处理措施非常关键。以下是一些检测技术处理措施：
血小板假性减少原因 | 处理方法 | RBC计数与HGB不成比例或MCHC异常升高 | 处理方法 | |
采血不当 | 检查标本状态是否有凝块，摇晃不散，如是采血不当有凝块，通知临床重抽血。 | 采血不当 | 检查标本状态是否有凝块，摇晃不散，如是采血不当有凝块，通知临床重抽血。 | |
大血小板 | PCT直方图>25fl时，PCT会被仪器认为是小红细胞、有核红等，这时可以手工稀释计数。 | 冷凝集 | 37。C水浴半小时到一小时，取出马上上机检测。 | |
冷凝集 | 37。C水浴半小时到一小时，取出马上上机检测。 | 血浆置换法 | ||
卫星现象 | 1.牛鲍计数法进行人工计数2.可以参考EDTA依赖的解决方法，使用枸橼酸钠抗凝。 | 末梢采血（预稀释法） | ||
EDTA依赖 | EDTA诱导的PCT聚集引起PCT假性减少标本，可使用枸橼酸钠抗凝剂重抽血来纠正PCT计数。 |
参考文献：
[1]范红平,忽胜和.红细胞冷凝集对全血细胞计数影响分析[J].实验与检验医学,2015,(6):737-739.DOI:10.3969/j.issn.1674-1129.2015.06.015.
[2]彭勇.冷凝集对血细胞分析结果的影响及消除方法探讨[J].中国临床新医学,2016,9(7):644-646.DOI:10.3969/j.issn.1674-3806.2016.07.27.
[3]王炜,陈卫民,倪士刚.EDTA依赖性血小板聚集对血小板计数的影响及处理方法探讨[J].国际检验医学杂志,2015,(22):3349-3351.DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2015.22.061.
[4]血细胞分析报告规范化指南[J].中华检验医学杂志,2020,43(06):619-627.
