来源：检验医学网
作者：林晨 张奔 喻雕
单位：浙江省人民医院毕节医院检验科
前言
乙型肝炎(Hepatitis B )是由乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)引起的一种可能危及生命的肝脏感染。临床表现主要以食欲减退、恶心、上腹部不适、肝区痛和乏力等为主要表现。部分患者可慢性化，甚至发展成肝硬化，少数可发展为肝癌。
世界卫生组织已将HBV感染列为全球十大死亡原因之一，全球约有20亿人感染了乙型肝炎病毒，其中约2.5亿人携带乙型肝炎病毒，每年约100万人死于与HBV感染引起的慢性活动性肝炎、肝硬化或原发性肝癌[1]。
HBV血清免疫学标志检查是检测HBV感染和机体免疫状态的常见指标，也是目前临床分析和判断患者病程和传染性的重要依据之一。HBV血清免疫学标志筛查是HBV感染筛查最为常见的检验项目之一，我们工作中比较常见的乙肝模式有以下几种（见表1）。
表1 7种常见的HBV血清学标志物检测模式
那么，你是否有遇到过罕见的模式呢？你又是怎么报告的呢？下面我将报道一例罕见的HBV血清免疫学模式。
案例经过
患者，男，60岁，因“双下肢水肿3天”入院治疗，查体：体温36.6℃，心率96次/分，血压131/71 mmHg。慢性肝病面容，面色晦暗，腹稍膨隆，右上腹压痛，双下肢膝关节以下重度对称性凹陷性水肿，入院后完善相关检查，诊断为“慢性乙型肝炎、肝硬化”。
检验过程中，笔者发现该患者乙肝五项定量检测结果模式异常（如图1所示），该患者乙肝五项定量检测结果HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb均为阳性，这种异常的模式引起笔者的关注，这种模式合理吗？是否为假阳性，是否可以审核？这样的结果可靠吗，有什么临床意义？
图1 患者本次住院时乙肝五项定量的检测结果
接着，我们开始查找原因：
1）样本状态：未发现溶血、脂血、凝块等异常情况；
2）仪器状态：查看当天质控图，质控均为在控状态，仪器温度湿度均在所要求范围内，压力正常，无其他报警状态，仪器状态正常；
3）按照本实验室复检规则进行复核：为保证标本无极细纤维丝影响，再次将标本离心后检测。再次检测结果与首次结果相符。
那么，出现这种罕见模式的原因到底是什么？
案例分析
带着疑问，我们查阅患者电子病历发现，该患者有“乙型病毒性肝炎，肝硬化”病史8年，有“肝恶性肿瘤”病史1年，治疗上长期予以口服恩替卡韦胶囊抗乙肝病毒，间断使用呋塞米联合螺内酯利尿治疗。继续深入详细地查阅患者相关检测结果我们发现：患者于3个月前因“肝硬化”曾在我院住院，3个月前住院时乙肝五项定量检测的结果（如图2所示）。
图2 3个月前患者住院时乙肝五项定量的检测结果
继而，我们查阅该患者的3个月前住院时和本次住院时的乙型肝炎病毒核酸结果发现，该患者的HBV-DNA由1.06E+02 IU/ml（阳性，复制较弱）变成了＜100 IU/ml（阴性）。提示病毒含量在降低，且复制能力逐渐减弱。随后，我们对比这三个月前后乙肝五项定量检测的结果变化发现：HBeAg数值在显著下降（由276.4 C.O.I变成了6.2 C.O.I），HBeAb数值在上升（由0 Inh%变成了63.10 Inh%），如图3所示。
那么，是什么原因引起HBeAg和HBeAb数值变化导致异常结果出现？这种变化是好是坏？有什么意义？
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图3 3个月前和本次就诊患者住院时乙肝五项定量的检测结果的动态变化
最后，与临床医生交流沟通后，我们发现该患者处于HBV感染抗病毒治疗病程的中后期，服用抗病毒药物后感染趋向恢复，处于血清转换期（血清学转换：HBeAg向HBeAb转化）。
两个月后患者再次来院复查，乙肝五项定量检测结果转变成常见模式中的模式3，即：HBsAg（+）、HBsAb（-）、HBeAg（-）、HBeAb（+）、HBcAb（+），俗称乙肝小三阳（如图4所示）。
图4 出院后2个月患者来院复查时乙肝五项定量的检测
此时，表明患者经过治疗后已进入乙肝恢复期，对乙肝病毒有一定的免疫力。再次证明，该患者本次住院就诊时乙肝五项定量检测结果HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb均为阳性，这种异常的罕见模式的原因是：慢性乙型病毒性肝炎患者经抗病毒治疗后处于血清学转换期（HBeAg血清学转换），该报告是可靠的，可以正常审核签发。
乙肝血清学转换及临床意义
乙肝血清学转换是指：HBsAg转阴且HBsAb转阳，称为HBsAg血清学转换; HBeAg转阴且HBeAb转阳，称为HBeAg血清学转换。
其临床意义包括：
（1）HBeAg血清学转换的出现标志预后良好，如肝硬化发生率降低和疾病进展减慢。若HBV感染早期能够实现HBeAg血清学转换，患者将得到更好的疗效。
（2）HBeAg血清学转换是HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者停药的重要指征之一，可提示宿主免疫应答情况。虽然HBV-DNA和丙氨酸转氨酶(ALT)水平是主要观察指标，但都不能直接反映机体免疫情况，也就是说，即使HBV-DNA转阴或丙氨酸转氨酶(ALT)降至正常，仍可能没有达到免疫控制，在这种情况下停药的复发率非常高。HBV-DNA转阴、同时发生HBeAg血清学转换，往往提示获得了比较稳定的免疫学控制，这时即使停用核苷(酸)类抗病毒药，机体仍可能依靠自身的免疫功能持久控制病毒复制。
总结
在工作中遇到乙肝五项定量检测结果HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb均为阳性这种罕见模式时，首先要排除人员操作不当、仪器状态是否正常、试剂是否污染、标本是否异常，并且使用不同的方法进行复检，但不要忽视了抗病毒药物使用后出现血清学转换这种罕见的报告模式，便于及时、准确的发放检验报告，并做好临床沟通。
专家点评
喻雕 浙江省人民医院毕节医院 副主任技师
乙型肝炎病毒（HBV）感染可导致慢性肝炎、肝纤维化甚至是肝硬化或肝癌等严重后果，有效的抗病毒治疗可以减缓疾病进展。HBV血清标志物在慢性乙型肝炎、肝硬化、肝癌患者全程动态化管理中有重要作用。
HBV血清学标志物HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb均为阳性是临床上极为罕见的模式，据文献报道约有0.2%的患者会出现HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb均为阳性的结果[3]。
HBeAg血清学转换，不管是自发的，还是通过治疗实现的，都提示着肝病长久、较彻底的临床好转，是疗效良好的表现。
本次案例提示我们，随着病毒新变异株的不断出现、检测技术的不断进步、试剂灵敏度的提高，会导致罕见模式比例不断增加，新的模式可能会不断被检出。一个可靠的结果可以使临床医生在工作中更准确、更快捷地做出相应的治疗判断。
【参考文献】
[1]Chuanqing, Xu,Yu, Wang,Kedeng, Cheng et al. A Mathematical Model to Study the Potential Hepatitis B Virus Infections and Effects of Vaccination Strategies in China.[J] .Vaccines (Basel), 2023, 11: 0.
[2]孙南雄，黄祖瑚，刘雁雁，等.乙型肝炎患者957例血清学标志分析[J].中华医学检验杂志，1999,22(5):296-298.
[3]张国元,胡彦,凡瞿明,等.1010例乙型肝炎病毒血清标志物检测结果分析[J].国际检验医学杂志.2007,28(2).
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