来源：检验医学网
作者：常安琪[1] 郭锐芳[2] 杨倩倩[2] 李鹏[2]
审核：纪爱芳[2]
单位：[1]长治市长子县中医院 [2]长治医学院附属和平医院
在进修期间遇到了一类和图谱上一样的细胞，当看到这类细胞时笔者瞬间紧张起来，真的是“它”吗？翻看了整个病例，患者的临床表现、检验结果和细胞形态都符合诊断依据，真的是那群细胞！
现将整个病例进行梳理，以供各位检验同仁参考，为今后的工作积累经验。
案例经过
患者男，32岁，一周前因右前臂磕碰后出现皮肤瘀点，未在意，后期发现病情渐进性加重，出现右上肢瘀斑，自行口服活血化瘀药物后未见明显好转。于6月18日早晨出现双眼球结膜伴双眼睑出血，到我院就诊，血常规结果示：WBC 68.5×109/L、Hb 108g/L、PLT 6×109/L，门诊以白细胞增高、血小板降低收入我院血液科。患者近一周小便颜色为棕色、大便颜色发黑，体重无明显增减。
体格检查
体温 36.3℃、脉搏 147次/分、呼吸 20次/分、血压 154/83mmHg。急性面容，右上肢大片瘀斑，双眼球结膜伴双眼睑出血，口腔黏膜多枚血疱，全身浅表淋巴结未触及肿大，胸骨下段压痛阴性，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
入院检查
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案例分析
综合上述检验结果，患者双上肢皮肤瘀斑、眼睑出血，凝血纤维蛋白原明显降低、血浆D-二聚体明显增高，血常规显示白细胞增高、血小板减少，散点图异常（淋巴细胞与单核细胞处融合），需要推片复检，镜下见到一群异常细胞，如下图：
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此类细胞胞体大小不等，边缘不规则，呈伪足样突起，胞浆量丰富，呈蓝色，充满大量粗大紫红色嗜天青颗粒，可见柴捆细胞，不规则核型：类似蝴蝶样、朝阳红、内外浆、双核型，根据形态考虑为异常早幼粒细胞，难道病人为M3？
患者的凝血功能检测报告单上显示：纤维蛋白原明显降低、血浆D-二聚体明显增高，病人有DIC倾向。这些结果让自己更加确定患者急性早幼粒白血病（APL）可能。
按照危急值向临床医生报告，建议做进一步检查确诊。病人入院后做了骨髓穿刺、流式细胞免疫分型及染色体t(15;17)(q22;q12)及融合基因PML-RARa的相关检查。骨髓细胞学检查示：
骨髓片
取材、涂片、染色良好。增生极度活跃，G=91.5%、E=0。原始血细胞比例占7.5%，该类细胞胞体类圆形，胞浆量少染灰蓝色，部分含少量细小紫红色颗粒，胞核类圆形，染色质细，部分核仁清（1-2个）。
粒系极为增多，以异常早幼粒细胞为主，比例占91.5%，该类细胞胞体大小不等，胞浆量少，大部分浆内可见细小紫红色颗粒，部分胞浆含柴捆状Auer小体，核不规则，可见折叠、扭曲、蝴蝶型核，核染色质细、核仁欠清。红系比例极度减低，成熟红细胞大小不一，淋巴细胞极为减少，全片未见巨核细胞，血小板少见。
血片
以异常早幼粒细胞为主，比例占96.0%，形态同髓所受。成熟红细胞大小不一，计数100个白细胞可见幼红细胞1个，血小板少见，POX 强阳性。
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急性早幼粒白血病诊断标准
急性早幼粒细胞白血病以出血、发热、骨关节疼痛、感染及肝脾等器官浸润为主要表现。
外周血细胞计数及形态学
白细胞多数正常或减少，少部分患者白细胞增多，存在不同程度贫血及血小板减少，可见白血病早幼粒细胞。部分病例由于白细胞数量明显减少，外周血不易见到异常早幼粒细胞。
骨髓形态学
骨髓增生极度活跃，异常早幼粒细胞易见，细胞形态不规则，变化多样，胞质内可见柴束状或捆状的Auer小体，根据胞质中颗粒可分为粗颗粒型和细颗粒型，偶有形态学不典型但具有PML-RARA融合基因也可诊断。白血病早幼粒细胞MPO染色为强阳性，大约25%的患者NSE染色弱阳性。
免疫表型
异常早幼粒细胞不表达或低表达CD34、HLA-DR、CD11a、CD11b和CD18，强表达CD33、CD117、CD9，但CD13的表达强度较不均一，CD15和CD65阴性或弱阳性，而CD64常阳性。细颗粒型部分细胞表达CD2和CD34，APL中CD2的表达与FLT3-ITD相关。少数患者表达CD56，提示预后不良。
细胞和分子遗传学
APL以特异的染色体易位t(15;17)为特征，易位使15q24.1的PML基因和17g21.2的RARA基因形成PML-RARA融合基因。PML-RARA融合基因不但是APL的分子遗传学标志，也是APL发病的分子基础。
极少数APL患者常规染色体核型分析缺乏经典的t(15 ;17)易位，多为包含15和17号染色体的多重复杂异位，或伴附加染色体异常，或伴微小RARA插入PML从而形成PML-RARA转录体。后者分子检测可发现PML-RARA融合基因。
约40%的APL患者有附加染色体异常，以+8多见（占10%-15%）；30%-40%的APL患者有FLT3突变，以FLT3-ITD最常见，主要见于PML的易位断裂点为bcr3型，此类患者的白细胞数高，常为细颗粒型APL。
凝血功能
APL患者一般都存在凝血功能异常，常表现为PT延长、APTT延长、FIB降低、D-二聚体及FDP增高，结合血小板降低，提示存在 DIC。
知识拓展
急性早幼粒细胞白血病（APL）是一种异常早幼粒细胞恶性增生，并具有重现性细胞遗传学异常t(15:17)(q22;q12)和PML-RARa的急性髓系白血病。
APL除具有一般AML的共同临床特征外，尚具有以下特点：
异常早幼粒细胞的颗粒含有大量促凝活性的酶类物质，常致DIC的发生。出血以皮肤黏膜最为明显，其次为胃肠道、泌尿道、呼吸道和阴道，颅内出血最为严重，是死亡的原因之一。
对常规化疗敏感，但死亡率高，10%-20%的病例死于严重出血。
全反式维A酸能诱导APL细胞分化成熟，亚砷酸能诱导其凋亡，临床治愈率高。全反式维A酸和亚砷酸能降解PML-RARa融合蛋白，促使早幼粒细胞分化成熟。
急性早幼粒细胞白血病（M3）是急性粒细胞白血病名副其实的独特类型，当在临床上遇到起病急而脾不大和三系血细胞减少者，应疑及M3可能。M3初诊时显著出血虽少，但初诊时同时存在者更应考虑。若仔细做血片检查，在涂片尾部区域大多可见含颗粒的单核样幼稚细胞或典型的颗粒过多早幼粒细胞，见异常细胞存在便可以初步考虑本型白血病。
案例总结
回顾总结本案例，患者急性面容、左上肢大片瘀斑、双眼球结膜伴双眼睑出血、口腔黏膜多枚血疱、全身浅表淋巴结未触及肿大、胸骨下段压痛阴性、双肺呼吸音清、未闻及干湿啰音、心律齐、各瓣膜听诊区未闻‘’血常规提示。白细胞极高、血小板极低；凝血功能极度异常，D-二聚体显著增高；出血倾向明显，已合并皮肤黏膜出血、球结膜出血、尿血、便血以及口腔黏膜湿性血疱。
血涂片镜检可见典型的异常早幼粒细胞，可见核分瓣（屁股核、蝴蝶核），内外浆，多条Auer小体交织在一起形成“柴捆细胞”等；骨髓涂片形态学以异常早幼粒细胞增生为主，细胞胞浆中含嗜天青颗粒；过氧化物酶（POX）染色为强阳性；患者伴t(15,17)( q24;q21)染色体异位，形成PML/RARa融合基因，更加确证了该病人为急性早幼粒白血病。
M3常以严重出血的弥漫性血管内凝血为首发表现，起病凶险，预后极差，易导致早期死亡。随着医疗水平的进步，近几年采用全反式维甲酸联合砷剂诱导分化治疗后，APL的预后得到极大改善，近年来5年生存率达90%以上。因此，及早诊断APL、及早开始治疗能极大地提高治愈率，任何延迟都可能增加出血的风险。
在日常工作中，由于外周血细胞形态学具有更直观、更快速的优点，是诊断急性早幼粒细胞白血病的排头兵，所以在进行外周血细胞形态观察时，特别是白细胞少的情况下，一定要细心、细心、再细心查找是否有异常细胞。
每一项检验检查的背后都有极其重要的作用，作为检验工作者，我们要严谨求精，不放过一点可疑，多看一眼，为每一份标本多做一点努力，尽可能的多挽救生命。
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