李 婷
北京格丰律师事务所 律师
中南财经政法大学 保险专业
法国雷恩高等商学院 国际市场硕士
专注于保险理赔诉讼案件
PART 01
基本情况
2022年5月5日，张女士为自己刚出生的女儿小星（化名）向某保险公司投保了重大疾病保险，保额为20万，2022年11月13日，一岁多的小星被检查患有急性白血病，构成重大疾病，然而张女士向某保险公司申请理赔后，该保险公司以张女士在投保时存在未如实告知事项为由拒赔，未告知事项如下：
PART 02
案件分析
首先，保险公司查到的检查记录中，除巨结肠外，其他情况均属实。另外，高胆红素血症对应的是黄疸。而在“健康告知”中有询问“血液异常”、“黄疸”、“血小板减少”、“中重度贫血”等问题，都是与本案相关。
因此，从客观层面来看，投保人客观上确实存在未知的事实。
然而，我国《保险法》中的如实告知义务制度实际上是强调投保人的主观心里因素，即投保人是否明知、应知而故意或者过失不告知。
保险告知义务产生之初，其目的更多在于弥补保险人搜集信息能力的不足，因此保险告知义务一般都采取客观主义的立场。但是，随着保险业务的发展，逐渐发现如果不考虑投保人主观状态对善意的投保人过于严苛，因此客观主义逐渐被主观主义修正。
按照主观主义，对于投保人是否违反如实告知义务，还要审查投保人对于被保险人的疾病是否明知、应知，并且主观上是否知道是重要事实。
实践中，保险人通常以被保险人相关病历、住院记录等作为证据来证明投保人明知相关疾病，但并不是所有这些证据材料都可以得出投保人明知相关疾病的结论。在此类案件中，应当综合考量所有相关证据，结合案件具体情况，防止保险公司随意以投保人违反告知义务为借口逃避责任。
在本案庭审中，我们逐一向法官解释了被保险人的每一次检查情况，并提供了被保险人其他检查情况，实际上，大部分异常的检查情况都是被保险人刚出生时的检查，但新生儿出现诊断症状与母体、环境等多种因素相关，无法直接推断是孩子自身疾病，且被保险人出院后基本恢复正常。
以胆红素高为例，虽然有的婴儿出生后血液中的会有胆红素升高的情况，出现生理性黄疸，但是一般在1-2周内会自动消退，这是婴儿正常的生理性黄疸期，并不属于异常情况。被保险人的总胆红素也在出生一周后恢复到正常水平。
最终法官认定，投保人张女士在投保时未告知上述检查情况，尚属合理，不够成故意或重大过失未告知，最终判决保险公支付重度疾病保险金 20 万元及恶性肿瘤关爱保险金 5 万元，保险公司也放弃上诉，本案顺利理赔。
PART 03
办案手记
投保人是否“明知、应知”，这是一种主观心态，事后很难查明投保人的主观心态，因此在此类案件中，法官有着很大的自由裁量权，在案件审理中，我们尽可能让法官站在投保人母亲这个身份考虑，任何一位母亲一定是把孩子健康放在首位，不可能认为孩子身体有异常却放任不管，不做任何检查，显然有违常理。本案审判法官虽然是一位男法官，但是显然也是能够体会到一位母亲的不易，在判决书中，不仅仅有法理，还有人情。
最后， 虽然本案胜诉，但是实属不易，不具有普遍性，切勿效仿，投保时务必重视健康询问的内容。
