壹
前些天，老客户给我转发了一则新闻，说是一位癌症病人因要走商业保险，要求住院，先后被两家医院拒收，并因此耽误治疗十几天。
面对舆论，当事医生无奈表示，上级医院的负担都给到了下级医院。
我笑着对客户说，你这大大小小的理赔，都经历这么多次了，怎么也来凑这个热闹。得嘞，那我就给你写篇大白话文。
贰
一看封面，视频都不用打开，我就知道肯定又是一起，因为医保控费，医院不愿亏钱的拒收案件。
商业保险在这里面，就是背锅侠，充当情绪沙包的角色。
果不其然，评论区清一色地各种挑保险公司的刺，说不怪医院。甚至还有建议让保险公司来签个担保啥的。
确实有被幽默到，真当医院和保险公司之间是过家家。
群众的注意力彻底从医院拒收病人，转移到了对保险公司无差别的口诛笔伐上。
要不是我本身就有不少医生客户，知道他们也会为患者有商业保险感到欣慰。
还真别说，我是路人，大概率也会被这些言论带偏，毕竟保险的口碑跟医院，那是完全没法比。
要不怎么说，成见是座大山呢！
言归正传，这件事的重点并不在于商业保险，医院跟保险之间的关系，八竿子打不着。
除了医院跟患者勾搭起来搞骗保，你见过保险公司跟医院打官司的么？
没有吧！
商业保险的报销，那都是患者出院结清后，拿着发票再去找保险公司报销的，这时候医院该挣的钱，早就挣了。
至于保险公司赔不赔，那是另外一回事了。
叁
这件事的重点，在于医生那句诉苦：上级医院的负担都给到了下级医院！
负担，意味着什么，就是亏钱！
住过院的都知道，住院费用简单可分为两部分，一部分是医保报销，另一部分就是自掏腰包。
自掏腰包的部分，直接进了医院的口袋，那肯定没亏钱一说。
问题就出在了医保报销上，医保的报销可以简单理解为，医院先垫钱，然后再向医保基金申请。
如果钱垫得多，申请下来得少，医院不就有亏损了。
神奇吧，估计很多人都不知道，原来医保报销，是要先过医院这一手。
问题就出在这一手上，医保DRG控费。
为此，我们先交代一下背景。
大家都知道医保这些年一直在涨价，原因不言而喻，医保基金不够用。
可纯靠涨价，也不是办法。据统计从2023年开始，医保参保人数每年要预计减少2000万人，首先退出的就是低收入群体。
照这样下去，普通老百姓都不买医保了，还怎么保障民生。
与此同时，医疗系统里却是蛀虫横生。
一个镇医院的副院长被查出来贪污1.5个亿，这样的新闻，可谓见怪不怪。
医院要挣钱，药企要挣钱，谁来为这些高昂的成本买单呢，那不就只剩下可怜兮兮的患者和荷包吃紧的医保基金。
以前，医保的报销，简单粗暴，无论花多少钱，都是按照一定的比例报销，剩下的再患者自费。
治疗费用越高，医保报销得越多，病人花得也多，这里边有多少油水，可想而知。
治疗一个痔疮，整出个几万块治疗费用，在以前，那可真的是稀松平常。
可医保基金经不起这么薅啊。
为了发挥医保真正利国利民的作用，杜绝医疗腐败，防止过度医疗，抑制医保无止境涨价，提高医保基金使用效率，就成了重中之重。
必须找到一种能让医生绞尽脑汁，去提高治疗效率，降低医疗成本的方法，于是drg/dip控费政策应运而生。
简单来说，它就是对不同的疾病，分别“定价”，当然这个定价得合理。
医生对患者，在这个定价范围内进行诊治。如果最终医疗费用超过了这个定价，超过的部分，医院就要自掏腰包，承担亏损。
如果最终没有超过这个定价，那么差额部分，就作为医院的盈利。以此来鼓励医院，提高治疗效率，降低成本。
确实根据目前试行的数据反馈来看，效果颇为显著，以广西为例，改革前后次均住院费用降低了2447.72元，平均住院日减少1.51天。
但与此同时，也导致了一些负面现象：
1、为了不超过控费，医院会让患者尽快出院、转院；
2、把非住院必须的治疗，下放至门诊，导致门诊量提升；
3、医院出于利益考虑，对患者进行筛选，拒绝重症患者；
4、对于昂贵的药品，医生会开处方，让患者去医院外的私人药店购买等等。
文章开头的病人，之所以会被拒收，无外乎也是以上的原因。
前阵子刚好有另外一个热搜，跟此事件相反。
一位医生在回应李佳琪争议言论的时候说到，因为医保DRG，他上个月一个食道癌患者，治疗费用超标，多出来的14000元，将全部从他的工资中扣除。言语中充满了无奈。
这两个事件，背后都源自于同个矛盾，患者和医院利益上的冲突。
医生也是人，救死扶伤对于他们来说，也是一份养家糊口的工作，不能按照慈善家的标准来要求他们，要不然谁还愿意学医。
那个走医保就能让医生“尽情”开药的时代，已经过了。
医保真的就只是保，而不是包。只能保障每个人最基本的就医，但绝不是满足一切。
肆
随着DRG的落地，想要稳定的就医质量，单靠医保可不行，更加需要商业保险。
而且人们对保险提出了更加复杂的要求，以往单纯地只想住院能报销的需求，已经相对过时。
以文章开头的病人为例，大概率买的是以前的老医疗险，得住院且经医保结算后，才能100%报销。
可靶向药的治疗非常昂贵，受限于DRG控费，医院不愿亏钱收病人，才整的这一出。
也有消息说，这个靶向药是双通道药物，除了在医院能买到之外，在外面的私人药店也能买到。
可以前的医疗险，大多只能报销医院产生的费用，私人药店不在保障范围，医院想让病人去药店购买，而病人则想着，我有商业保险能报销，干嘛要自费去药店。
这个也是很有可能。
其实，无论是哪种原因，现在的商业医疗险都有相应的解决方案。
比如百万医疗，已经有越来越多的产品，开放了癌症特药可外购报销的责任，甚至有的已经突破药械限制，只要有医生的处方，就可在医院外的药店购买报销。
也有越来越多的产品，拓展了重大疾病特需医疗，为重疾患者提供了更好的就医资源和服务。
还有可以选择无社保版，对于偏年轻的客户来说，无社保贵一点保费，却能给突破DRG限制换来更多的可能，也未尝不可。
等等等等。
抱怨解决不了任何的问题，世界每天总会出现一些不尽人意，甚至是悲剧的事，表达情绪的同时，也要总结经验，思考对策。
比如，应对DRG政策，给百万医疗升级一下，问题就迎刃而解了。
可能很多人会潜意识认为，所谓的升级，无外乎就是想从消费者口袋里多掏点钱。
还真不是，DRG控费让住院平均费用下降，变相也降低了商业保险的赔付率，保险公司在原来的费率基础上，是有足够的空间去做调整的。
所以大胆地去联系保险顾问，看看能不能给自己的医疗险打打补丁，升级一下吧！
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