提问：
我有位客户的家人发生了车祸，客户家人主责。医院说“车祸不能用医保”。
我查了下社会保险法，第三十条说4种情况不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。
我理解的“应当由第三人负担的”，是指车祸非责任方的医疗费用，应当由车祸责任方承担。但我客户家人是主责方，不是非责任方，不属于社会医保的除外情况。在网上也看到支持我观点的说法：在车祸中受伤且自己承担主要责任的情况下，由于不存在对方(第三人)承担医疗费用的情况，因此自己的医疗费用应由医疗保险部门按规定予以报销。
想请教下您：客户家人这边，能用社会医保理赔吗？还住了几天ICU，花费不少。
回答：
User: 我在交通事故当中受伤，去医院治疗，可以使用基本医疗保险吗？
Kimi: 在交通事故中受伤并去医院治疗的情况下，是否可以使用基本医疗保险，需要根据具体情况来判断。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条的规定，以下医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：1. 应当从工伤保险基金中支付的；2. 应当由第三人负担的；3. 应当由公共卫生负担的；4. 在境外就医的。
在交通事故中，如果存在第三方责任，原则上应由第三方承担医疗费用，基本医疗保险不予支付。但是，在特定情况下，基本医疗保险基金可能会支付因交通事故产生的医疗费用，这些情况包括：
己方责任（含全部、部分责任）：当事故责任在自己时，医保可能会支付医疗费用；
非违反交通规则的意外受伤：例如，突发的疾病合并交通意外，或者因交通原因但非责任人所为的意外；
无法认定责任人的情况：如果经公安交警部门事故处理无法认定责任人，医保可能会支付医疗费用；
肇事方逃逸或无法赔偿：如果肇事方逃逸，或在三个月内无法找到，或者即使找到但无法赔偿，医保可能会支付医疗费用；
法院判决但肇事方无经济能力赔偿：经法院判决，如果肇事方确因无经济能力赔偿，医保可能会支付医疗费用；
交通事故后首次治疗终结后的再次住院治疗：这通常指的是与首次治疗相关的后续治疗。
因此，如果您在交通事故中受伤，并且事故责任不在您，那么您通常不能使用基本医疗保险来支付医疗费用，因为这些费用应由第三方责任人承担。只有在上述特定情况下，基本医疗保险基金才可能支付医疗费用。如果您的情况符合上述特定情况之一，那么您可能可以使用基本医疗保险。建议您根据事故的具体情况，咨询专业的法律人士或医保机构，以获得更准确的指导。
User: 在本次交通事故当中，我负主要责任，可以使用基本医疗保险吗？
Kimi: 根据您提供的情况，即您在交通事故中负主要责任，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条的规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围，其中包括“应当由第三人负担的”医疗费用。由于您负主要责任，原则上应当由您自己承担相应的医疗费用，因此基本医疗保险基金不会支付这部分费用。然而，如果您自己承担部分责任，即存在自己需要负担的医疗费用，那么这部分费用可以由基本医疗保险基金支付。
在实际操作中，如果您的医疗费用中包含了您自己责任范围内的部分，您可以向医保机构申请报销这部分费用。
总结来说，您在交通事故中负主要责任，基本医疗保险基金不会支付由您负担的全部医疗费用，但如果您的费用中有您自己责任范围内的部分，您可以申请医保报销这部分费用。建议您咨询当地的医保机构，了解具体的报销流程和所需材料。
User: 但是，医院不同意我使用基本医疗保险，我应该怎么办？
Kimi: 根据您的情况，即在交通事故中负主要责任且医院不同意使用基本医疗保险，您可以采取以下步骤：
**了解责任划分**：根据《社会保险法》第三十条的规定，如果交通事故中您负有主要责任，那么依法应由您自己承担的医疗费用部分可以由基本医疗保险基金支付。
**与医院沟通**：向医院说明您的责任比例，并指出根据法律规定，您自己承担的医疗费用部分是可以使用医保支付的。如果医院仍然不同意，您可以要求医院提供书面的拒绝理由。
**咨询医保机构**：如果医院坚持不同意，您可以联系当地的医保机构进行咨询，了解具体的报销流程和所需材料，并说明医院拒绝的情况。
**行政复议或诉讼**：如果医保经办机构也不同意支付，您可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
**法律咨询**：在这一过程中，您可能需要法律专业人士的帮助，以确保您的权益得到保护。可以咨询律师，了解您的权益和可能的法律途径。
**收集证据**：保留好所有与事故相关的文件和证据，包括交通事故责任认定书、医疗费用的发票和清单等，这些在后续的沟通、协商或诉讼中都可能用到。
**先行支付与追偿**：如果符合条件，基本医疗保险基金可以先行支付您的医疗费用，之后再向第三方追偿。
请记住，每个案例都有其特殊性，所以具体的操作可能需要根据您所在地的具体政策和法规来调整。建议您尽快咨询当地的医保机构和法律专业人士，以便得到更准确的指导和帮助。
User: 我可以先自费治疗，再到医保局报销吗？
Kimi: 根据您提供的情况和搜索结果，如果您在交通事故中负主要责任，并且已经自费治疗，您可以尝试向医保局申请报销。以下是您可以采取的步骤：
**收集材料**：您需要准备相关的申请材料，包括医疗机构的收费票据、费用清单、诊断证明、病历资料等。如果不存在第三方责任人，即您负全部责任，根据规定，您还应提供道路交通事故认定书或填写《外伤无第三方责任承诺书》。
**咨询当地医保政策**：不同地区的医保政策可能有所不同，您需要了解当地医保局的具体政策和操作流程。您可以携带上述材料前往当地医保部门进行咨询。
**提交申请**：如果审核通过，医保部门会根据相关政策和规定进行报销，并将报销款项支付给您。请注意，自费的医疗费用必须在规定的时间内进行报销，否则可能会影响报销的申请和审批。
**特殊情况**：如果您的情况符合以下特殊情况，您可能可以申请医保报销： - 您自己承担责任范围内的医疗费用。 - 如果医疗费用依法应当由第三人负担，但第三人不支付或无法确定第三人，由基本医疗保险基金先行支付。
**先行支付与追偿**：如果符合条件，基本医疗保险基金可以先行支付您的医疗费用，之后再向第三方追偿。
综上所述，您可以根据上述步骤尝试向医保局申请报销。建议您尽快联系当地医保局，了解具体的报销流程和所需材料，并按照要求提交申请。
