![]()
为了响应国务院发布的《“健康中国2030”规划纲要》政策，中国老年学和老年医学学会发起了“老年心血管健康行动之老年心血管健康科普与人才培养（2021-2025年）”项目，项目将共同探讨老年人群心血管疾病防治的最新研究进展。2024年10月30日，主题为“老年VTE患者的抗凝策略”的学术研讨会在线上顺利举办，本次会议由海军军医大学第一附属医院陆清声教授和解放军总医院第六医学中心郭豫涛教授主持，中国医学科学院北京协和医院邵江教授和上海长征医院吴鉴今教授主讲，并邀请上海交通大学医学院附属新华医院高艳虹教授、大连医科大学附属第二医院高海英教授、南京大学医学院附属鼓楼医院黄佃教授、上海交通大学医学院附属第九人民医院殷敏毅教授、华中科技大学同济医学院附属同济医院王其教授参与讨论，聚焦静脉血栓栓塞症（VTE），共同探讨VTE患者的临床管理策略。邵江教授：艾多沙班在老年VTE患者中的疗效及安全性分析
VTE是一种常见疾病，尤其在亚洲人群中分布广泛，在中国大陆、中国台湾、韩国、日本等国家及地区的发病率均较高。近年来，抗凝药物在VTE防控领域中的应用有了更多的临床积累，众多指南一致推荐抗凝是VTE的基本治疗策略。有研究显示，VTE的临床抗凝治疗率仍偏低，华法林在VTE患者的治疗中遇到诸多挑战，而DOAC突破了传统抗凝方案的不足，已逐步取代华法林，成为VTE抗凝管理的重要组成部分。艾多沙班是临床常见的DOAC，其Hokusai VTE研究病例遍布全球，有2001例即近四分之一的病例来自亚太地区，治疗时间在3-12个月，进行为期12个月的随访。研究结果显示，艾多沙班可降低症状性VTE复发风险达11%，降低出血风险达19%（图1）。另外，Hokusai VTE研究还针对东亚人群和老年人群开展了亚组分析，旨在探索艾多沙班在不同人群、不同条件下的临床应用。![]()
相比欧美或其他地区的人群，东亚人群具有体重更轻、使用低剂量的患者更多、PE患者比例更高的基线特征。Hokusai VTE研究东亚人群亚组分析纳入1109例患者，结果显示，艾多沙班用于降低VTE复发的获益更倾向于东亚人群，艾多沙班使东亚人群VTE复发风险降低36%，在主要有效性和安全性终点方面，艾多沙班均可使亚洲患者获益显著。与此同时，艾多沙班是目前唯一具有明确的低体重用药建议的DOAC，更符合亚洲人群的体重特征。 在Hokusai-VTE研究中，老年患者比例超过30%，≥75岁的老年患者比例达到13%。对于超过75岁的患者，艾多沙班可有效预防VTE复发，复发风险较华法林降低48%，且安全性非劣于华法林。此外，艾多沙班在＞65岁患者中的疗效显著，针对≥75岁患者的获益更多，在各年龄层中的出血风险均显著低于华法林。与此同时，老年患者往往伴随着合并症或多重用药的问题，对于合并多种疾病或服用多种药物的患者，艾多沙班的有效性和安全性均得以验证，并且艾多沙班的血药浓度不受年龄、联合用药影响，与其他DOAC相比，更适用于老年患者。吴鉴今教授：下腔静脉滤器继发下腔-双髂静脉闭塞——预防or添堵？
吴教授的分享由病例回顾展开，患者为女性，52岁，主诉双下肢肿胀2月余并伴有进行性加重，入院查体发现双下肢肿胀，以左下肢为著。该患者2月余前因垂体胶样囊肿行“左翼点入路鞍区病变切除术”，有明确的脑外科手术史，术后存在卧床等DVT的独立风险因素，术后2周左下肢突发肿胀，彩超确诊DVT，于外院行下腔静脉滤器植入术，未正规抗凝。辅助检查提示：左侧髂静脉至腘静脉血栓形成可能（完全充填型）、双侧小腿中段肌间静脉局部血栓形成；D-二聚体增高；复查头颅CT显示鞍区术后表现，无出血及其他异常。患者初步诊断为：1.左下肢深静脉血栓形成；2.双小腿肌间静脉血栓形成；3.下腔静脉滤器置入术后；4.垂体胶样囊肿切除术后。该患者的诊疗计划包括双下肢静脉顺行造影、PMT/PTA/支架成形术和滤器取出术等。
该患者的情况较为复杂，术中造影提示病情已进展为滤器下方IVC内血栓和双侧髂静脉血栓，调整手术方案为双下肢PMT，双侧髂静脉PMT后复查造影显示，左股静脉长段狭窄、双侧髂静脉、滤器以下下腔静脉狭窄，结合患者情况行双侧髂静脉PTA/支架成形术，术后复查造影提示治疗效果显著。后续诊疗计划包括药物治疗、物理治疗、生活习惯改善及定期随访和复查等，药物治疗包括抗凝药物的应用，选择艾多沙班60 mg进行规范化抗凝。术后6个月及13个月的随访结果显示该患者支架通畅，双侧腿围显著下降且基本相等。
![]()
该病例引人深思，给临床实践带来多方面的体会，总体而言，在颅脑术后VTE的预防方面，机械预防是治疗首选，同时抗凝药物相对安全，但应用时机尚无定论；在下腔静脉滤器的使用方面，对于急性下肢DVT，在充分抗凝前提下，不推荐常规放置下腔静脉滤器，如需放置则首选可回收型滤器；在下腔静脉滤器继发血栓形成的处理方面，应切实掌握腔静脉滤器的取出适应证和禁忌证；最后关于髂静脉支架置入术，《下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识》明确指出其适用场景，该病例患者经导管溶栓后遗留髂静脉重度狭窄，应行双侧髂静脉PTA+支架成形术，术后长期随访结果显示，在充分抗凝的基础上，支架保持通畅，可实现治疗获益。高艳虹教授：老年患者抗凝治疗如何兼顾疗效和安全性，应关注以下几点：首先，了解老年患者的基础疾病以及肝肾和心脏功能等是选择药物的关键；其次，出血风险评估非常重要，尤其是存在潜在出血风险的患者；第三，药物的相互作用不可忽视；第四，定期随访，以及时合理地调整抗凝剂量。此外，应做好健康宣教，确保患者能识别潜在问题，从而及时就医。 高海英教授：对于VTE高危人群，应及时识别危险因素并进行下肢静脉评估，以预防为主。对于已经发生下肢静脉血栓的患者，应及时治疗并做好监测。另外作为全科医生，我们格外重视患者术后或出院后的反馈，以便进行药物或剂量调整。而对于老年患者，艾多沙班等安全性较好且具备明确剂量应用循证的药物往往是临床治疗首选之一。 黄佃教授：艾多沙班研发于亚洲公司，并针对亚洲人群开展了临床研究，对临床工作大有裨益，并且艾多沙班具备60 mg、30 mg等不同规格的剂量，可灵活用于极端体重或合并多种情况的患者。关于下腔静脉滤器植入的指征，若患者血栓状态不稳定，或出于手术安全性等考虑，或患者存在抗凝禁忌，我们中心会根据实际情况植入滤器。 殷敏毅教授：随着下肢静脉血栓预防性筛查工作的不断开展，大量老年患者被筛出小腿肌间静脉血栓，面对这些患者，应严格把握下腔静脉滤器植入的适应证，若血栓处于相对稳定的慢性状态，滤器植入并非必要。临床治疗中有关下腔静脉滤器植入仍有很多细节值得进一步探讨，期待未来出现更多临床证据以帮助我们作出更准确的治疗选择。 王其教授：关于VTE患者的抗凝治疗，传统的口服抗凝药物华法林已逐渐被艾多沙班等新型口服抗凝药取代，艾多沙班可根据患者体重和肾功能等调整剂量，且与其他药物的相互作用较少，适用于老年患者。关于下腔静脉滤器的使用，临床医生应根据患者情况谨慎考虑植入与否，并在操作时注意保护侧支循环。总体而言，精准评估与个体化治疗是管理下肢静脉血栓的关键。郭豫涛教授：老年群体普遍存在多种合并症，并伴随较高的血栓风险，因此在抗凝治疗中需强调足量抗凝与安全抗凝的重要性。在本次讨论中，各位血管外科专家展现出对于下腔静脉滤器应用的态度，科学严谨，而关于静脉血栓栓塞症管理的交流远未结束，尤其是针对下肢静脉及动脉支架植入后的优化抗栓策略，目前尚未被充分探讨，艾多沙班等新型口服抗凝药又将在其中发挥怎样的作用？期待未来能与更多同仁们深入交流，进一步提高治疗的有效性和安全性。
陆清声教授：本次学术交流汇聚了来自血管外科、内科和全科等多个学科的专家，从不同角度分享临床诊疗体会。作为血管外科医生，通过内科医生对新型口服抗凝药艾多沙班在老年VTE患者中的应用分享，拓宽了对抗凝策略的认知；而作为全科或内科医生，又从血管外科的专业视角了解了下腔静脉滤器严格的使用指征以及在并发症管理方面的多元讨论与争议。此外，针对下肢静脉或动脉支架植入后的抗血小板和抗凝策略，目前的确尚无定论，亟需更多的循证支持，以帮助临床医生更好地应对老年患者所面临的复杂血栓问题。
*本资料仅代表专家的个人学术观点及临床经验，仅供医疗卫生专业人士参考，请勿向非医疗卫生专业人士发放。
如发现文内有误请联系我们
