抗凝专线 与凝有约丨唐安丽、王肖龙、李宪伦、周宁:从ESC 2024最新进展探讨房颤合并CCS患者抗栓治疗

健康   2024-12-09 21:53   上海  

2024年12月6日,由苏州工业园区东方华夏心血管健康研究院主办的【抗凝专线 与凝有约】学术栏目特邀中山大学附属第一医院唐安丽教授、上海中医药大学附属曙光医院王肖龙教授、中日友好医院李宪伦教授,在首都医科大学附属北京安贞医院周宁教授的主持下,共同深入房颤合并CCS患者领域,探讨房颤合并CCS患者的抗栓治疗策略。

唐安丽教授:房颤合并冠心病患者优选DOAC,期待更多循证明确抗栓策略

房颤合并冠心病患者在临床实践中较为常见,全球注册研究GARFIELD研究的中国亚组数据显示[1],我国32.4%的房颤患者合并冠心病,10%-15%的房颤患者因冠心病接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI),同时在冠心病患者中,约6%-21%合并有房颤,冠心病与房颤二者关系紧密,互为因果。房颤治疗过程中需要抗凝治疗,而冠心病则需要抗血小板治疗,两种抗栓策略相结合极易增加患者的出血风险,在治疗过程中就面临着平衡出血与缺血风险的困境。因此,需要遵循安全、有效的原则,结合当前的循证医学证据制定合理的抗栓治疗策略。虽然当前指南对于房颤合并CCS患者的抗栓治疗有着明确的推荐,但相关证据仍有待进一步完善,如提前终止的OAC-ALONE研究[2],未能发现单用口服抗凝药(OAC)相较于OAC联合一种抗血小板药物的非劣效性,且该研究主要应用的OAC为VKA;另一项使用利伐沙班作为OAC的AFIRE研究因双联抗栓组死亡率有增加迹象而提前终止[3],且研究所用利伐沙班剂量并非全球标准剂量,因此,虽然研究结果让人欣喜,但研究本身仍不够完整,需要更多临床研究来为房颤合并冠心病患者的术后用药进行指导。

王肖龙教授:EPIC-CAD研究为指导房颤合并冠心病患者抗栓策略带来新证据

房颤与冠心病有着一些相同的危险因素,如高血压、糖尿病、肥胖等,此外,二者也互为因果,同时存在房颤与冠心病的患者往往预后更差。如何为此类患者制定合适的抗栓治疗策略也一直是临床面临的实际问题,EPIC-CAD研究[4]的发布,为临床实践带来了极具价值的指导。EPIC-CAD是韩国研究者开展的一项多中心、开放标签、优效性、随机对照临床试验,纳入高危(CHA2DS2-VASc评分≥2)房颤合并稳定性冠心病患者1,038例,随机分配接受艾多沙班单药(60/30 mg,n=519)或双联抗栓(艾多沙班+阿司匹林或P2Y12抑制剂,n=519)治疗,随访评估12个月时的患者结局。研究主要终点为12个月时全因死亡、心肌梗死(MI)、卒中、体循环栓塞、计划外紧急血运重建以及大出血或临床相关非大出血(CRNMB)组成的复合终点。次要终点包括主要缺血性事件(死亡、心肌梗死、缺血性卒中和体循环栓塞)复合终点以及安全性终点(大出血或CRNMB)。患者平均年龄超过71岁,是老年人群;合并症常见,超过80%的患者合并高血压,约40%的患者合并糖尿病。平均CHA2DS2-VASc评分为4.3-4.4分,HAS-BLED评分2.1-2.2分。艾多沙班单药组和双联抗栓组分别有34%和32.6%的患者符合艾多沙班减量标准,具有可比性,为此类患者的抗栓治疗策略带来了新的循证医学证据。

李宪伦教授:艾多沙班单药抗凝降低房颤合并CAD患者远期出血风险

从近年来的指南推荐来看,对于房颤合并CCS的患者而言,在抗栓治疗中,不变的是,对有OAC适应症的患者,推荐DOAC优于VKA;变化的是,三联抗栓治疗和双联治疗的疗程呈缩短的趋势。最近发布的EPIC-CAD研究[4]的1年随访结果显示,与双联抗栓相比,艾多沙班单药治疗显著降低主要终点事件风险56%(6.8% vs. 16.2%,HR 0.44,P<0.001),重大缺血性事件的累积发生率相似,大出血或CRNMB事件发生风险降低66%(4.7% vs. 14.2%,HR 0.34)。预设亚组分析结果证实,无论患者年龄、性别、肌酐清除率、末次血运重建策略、艾多沙班剂量、卒中或出血风险分类如何,艾多沙班单药治疗相对双联抗栓的获益一致存在。针对有效性终点和安全性终点各组分的分析提示,艾多沙班单药治疗获益主要源于安全性终点事件风险的大幅降低。该研究结果丰富了相关指南对房颤合并CCS患者抗栓治疗推荐的证据,为指南推荐提供重要支持,为临床房颤合并CCS患者抗栓管理提供重要信息参考。既往临床医师对于房颤合并CCS患者抗栓治疗仍存在一定的迷茫,如今从EPIC-CAD研究结果、《2024 ESC CCS管理指南》[5]、《ESC 2024心房颤动管理指南》[6]中可以看出,抗凝治疗尤其是DOAC单药抗凝治疗在房颤合并冠心病患者的长期治疗中起到了非常重要的作用,统一了当前的临床认识,是房颤患者管理领域的又一大进步。

周宁教授:平衡缺血与出血风险,优化抗栓治疗策略

感谢三位教授的分享,通过今天的讨论,为我们广大基层临床医师拨开了CCS合并房颤患者抗栓治疗过程中笼罩的迷雾。相信随着相关指南向基层医院不断普及,广大临床医师抗栓治疗意识的不断提高,一定能对患者长期管理,降低房颤患者卒中以及外周血管栓塞事件风险发会重要作用。如今,基于最新的《2024 ESC CCS管理指南》以及《2024 ESC心房颤动管理指南》,安全性是在合并CCS的房颤患者管理中较为关注的一个重要因素。所以在很多合并有高出血风险的房颤患者中,更倾向于降低抗栓强度,从而减少远期大出血事件的风险,此时临床中更重视口服抗凝药物单药使用;而对于具有高血栓风险的CCS患者,就需要在血栓形成的高风险期联合使用口服抗凝药物与抗血小板药物,即一周的三联抗栓治疗,随后随着出血风险的增加,需要相应地减少阿司匹林的应用,转而使用P2Y12抑制剂联合口服抗凝药的双联抗栓。在保障患者不形成血栓的同时,降低远期大出血风险。




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参考文献

[1]孙艺红,胡大一.非瓣膜病心房颤动患者全球抗凝注册研究中国亚组基线数据分析.[J]《中华心血管病杂志》2014,42(10)846-850. 

[2]Matsumura-Nakano Y, et al.OAC-ALONE Study Investigators. Open-Label Randomized Trial Comparing Oral Anticoagulation With and Without Single Antiplatelet Therapy in Patients With Atrial Fibrillation and Stable Coronary Artery Disease Beyond 1 Year After Coronary Stent Implantation. Circulation. 2019 Jan 29;139(5):604-616. 

[3]Yasuda S,et al. AFIRE Investigators. Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation with Stable Coronary Disease. N Engl J Med. 2019 Sep 19;381(12):1103-1113. 

[4]Cho MS, et al. EPIC-CAD Investigators. Edoxaban Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation and Stable Coronary Artery Disease. N Engl J Med. 2024 Sep 1. doi: 10.1056/NEJMoa2407362. 

[5]ESC Scientific Document Group , 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes: Developed by the task force for the management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), European Heart Journal, Volume 45, Issue 36, 21 September 2024, Pages 3415–3537. 

[6]ESC Scientific Document Group , 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): Developed by the task force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC), with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Endorsed by the European Stroke Organisation (ESO), European Heart Journal, Volume 45, Issue 36, 21 September 2024, Pages 3314–3414.


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审批编码:CN-20241206-00009

编辑:Nick
审校:Sissy
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