AHA 2024丨血脂领域新进展：深入探讨脂质与管理（2）

健康 2024-12-08 20:08 上海

*本资料仅供医疗卫生专业人士参考，请勿向非医疗卫生专业人士发放。

血脂异常是导致动脉粥样硬化性心血管（ASCVD）的重要危险因素之一。近年来，血脂领域进展日新月异，相关研究成果取得了突破性进展，影响着ASCVD患者的血脂规范化管理。在2024年美国心脏协会科学会议（AHA）上，众多国际研究者发布了针对血脂异常的最新探索结果，POCKETIN特别汇集整理了关于“深入探讨脂质与管理”的内容，以期为血脂异常患者的LLT策略制定提供参考和借鉴。

1. 因肌肉症状导致的他汀类药物不耐受影响患者管理：来自CLEAR Outcomes试验的见解

在CLEAR Outcomes试验中，对于13970例患有他汀类药物不耐受（SI）且心血管风险高的患者，每日服用180 mg非他汀类药物贝派地酸（BA），在中位40.6个月的时间里，使MACE-4（非致命性心肌梗死、非致命性卒中、冠状动脉血运重建或心血管死亡）的风险降低了13%。这是关于SI患者的最大前瞻性数据库。本研究评估了SI症状病史是否存在差异，以及这是否影响CLEAR Outcomes试验期间的临床进程。

在随机分组前记录SI症状及其对日常生活活动（ADL）的影响。事后将患者分为仅报告他汀类药物相关肌肉症状（SAMS）、仅报告非肌肉不良反应（NonSAMS）或两者皆有（BOTH）三组。基线时，6887例（49.3%）患者报告有SAMS，2485例（18%）患者报告有NonSAMS，4587例（33%）患者报告两者皆有。

SI症状对ADL有中度/重度影响的患者比例在SAMS组为62%，NonSAMS组为48%，BOTH组为69%。基线时使用任何调脂治疗的患者比例在SAMS组为43%，NonSAMS组为36%，BOTH组为42%。与安慰剂相比，BA在6个月时使SAMS组的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降低21%，NonSAMS组降低22%，BOTH组降低21%。SI症状分组对MACE-4的影响无差异。研究期间新使用中等/高强度他汀类药物的情况相对较少（3.2%-8.0%），但在所有SI组中，安慰剂组均高于BA组，且在研究结束时通常未持续使用。与NonSAMS组相比，SAMS/BOTH组的肌肉不良事件（AE）更频繁，且导致治疗停药（DC）的比率更高。BA 组和安慰剂组在肌肉相关AE的发生率方面无差异。

在CLEAR Outcomes试验的患者中，SAMS是SI的主要原因。有SAMS病史的患者与NonSAMS患者相比，肌肉AE发生率和因肌肉AE导致的研究药物停药率更高。在每个SI症状亚组中，BA组和安慰剂组的肌肉AE发生率和研究药物停药率相当。CLEAR Outcomes试验展示了治疗SI患者所面临的挑战。这些数据还表明，BA在降低该患者人群的心血管风险方面可能有用。

2. 印度脂质协会优化稳定型冠心病患者低密度脂蛋白胆固醇（LAI-OLS）登记研究：揭示印度冠心病患者低密度脂蛋白胆固醇管理挑战的关键见解

印度脂质协会（LAI）建议对已确诊ASCVD的患者进行强化降脂治疗（LLT），以实现LDL-C水平低于50 mg/dl的目标。印度缺乏冠心病（CAD）患者实现LDL-C目标的数据，这是一个需要填补的重要知识空白。LAI的稳定型CAD患者LDL-C优化（LAI-OLS）登记研究旨在评估经血管造影证实的CAD患者实现LAI推荐的LDL-C目标的情况。

LAI-OLS登记研究在6个月（2023年8月-2024年1月）期间，从印度北部的10个介入心脏病学中心招募了2431例经血管造影证实的CAD患者。介入心脏病学家（ICs）对所有入组患者进行治疗，并在单次就诊时收集数据，包括最近的LDL-C水平以及在该LDL-C检测前三个月内的降脂治疗情况。

研究人群的平均年龄为60.6±16.9岁，男性占主导地位（80.4%）。很大比例的患者存在显著的心血管危险因素：30.7%患有糖尿病（DM），37.9%患有高血压（HTN），28.6%肥胖（BMI>25 kg/m2），17.1%为当前吸烟者。值得注意的是，74.1%有急性冠脉综合征病史，77.3%曾接受过经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）。瑞舒伐他汀（65.2%）是最常处方的他汀类药物，其次是阿托伐他汀（34.2%）。71.4%的患者使用高强度他汀（HIS）治疗（20-40 m瑞舒伐他汀或40-80 mg阿托伐他汀）。仅有极少数患者（1.1%）使用其他降脂药物（依折麦布、贝派地酸、贝特类药物），且无患者使用PCSK9抑制剂。尽管他汀类药物治疗广泛应用，但仅有26.2%的患者实现了LAI推荐LDL-C<50 mg/dl的目标。虽然47.1%的患者LDL-C低于70 mg/dl，但值得注意的是，有一小部分患者（2.6%）未接受任何降脂药物治疗。

研究结果表明，印度冠心病患者由于糖尿病、高血压和肥胖的普遍存在而面临高风险。尽管广泛使用了高强度他汀类药物，但许多患者未能达到LDL-C目标。这些结果强调了需要早期积极采用联合降脂治疗，包括非他汀类药物，以改善这一高风险人群的预后。

3. 传统危险因素、心血管健康与Lp(a)升高：动脉粥样硬化多种族研究

五分之一的个体Lp(a)升高，这是一种可遗传的危险因素，与动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）有因果关系。Lp(a)升高的个体是否能从控制ASCVD危险因素中获得类似益处尚未得到充分研究。最佳心血管健康带来的益处程度在不同Lp(a)水平范围内相似。因此，本研究评估了传统危险因素负担和“生命简单7法则”（LS7）评分与不同Lp(a)值下ASCVD发病的关联。

对来自动脉粥样硬化多种族研究的6676例参与者进行了研究，这些参与者接受了Lp(a)检测，并随访ASCVD事件（冠心病和卒中）的发生情况。Lp(a)升高定义为>50 mg/dl。根据美国心脏协会的定义，LS7指标包括吸烟、体力活动、体重指数、饮食、总胆固醇、血压和血糖。在中位随访17.7年期间，使用多变量Cox比例风险回归评估传统危险因素负担和LS7评分（差：0-8分，中等：9-10分，最佳：11-14分）与Lp(a)升高和不升高个体的 ASCVD 发病的关联。

平均年龄为62.1岁，53%为女性，61%为非白人。Lp(a)中位数为17 mg/dl，20%的参与者Lp(a)>50 mg/dl。Lp(a)>50 mg/dl的个体除吸烟外，传统危险因素负担最高。与LS7评分差的参与者相比，LS7评分最佳的参与者ASCVD风险较低，对于Lp(a)<50 mg/dl的参与者具有显著意义（风险比0.37，95%CI 0.25-0.55），但对于Lp(a)>50 mg/dl的参与者仅接近显著（风险比0.41，95%CI 0.16-1.02）。在所有LS7类别中，Lp(a)>50 mg/dl的个体绝对事件发生率最高，且Lp(a)与LS7评分在ASCVD发病方面无显著交互作用（交互作用P值=0.64）。

无论Lp(a)负担如何，LS7评分最佳的参与者ASCVD风险降低程度相似。这些结果强调了健康生活方式和控制ASCVD危险因素对Lp(a)升高患者的重要性。

4. 老年人停用阿司匹林的短期和长期影响：一项目标试验模拟研究

老年人停用阿司匹林的净获益仍不确定。本研究旨在利用观察性数据模拟一项针对无心血管疾病（CVD）老年人的阿司匹林停用与继续使用的随机试验。

使用目标试验模拟框架进行事后分析，该分析应用于一项针对19114例70岁及以上成年人低剂量阿司匹林启动研究（ASPREE；NCT01038583）的试验后时期（2017-2021年）。如果澳大利亚和美国的参与者在试验后干预期开始时（时间零点，T0）无CVD，且在T0前立即服用开放标签或随机分配的阿司匹林，则纳入研究。目标试验中的两组为：阿司匹林停用（在T0前立即服用随机分配阿司匹林的参与者；假设按指示在T0时停用）与阿司匹林继续使用（在T0时服用开放标签阿司匹林的参与者，无论其随机治疗情况如何；假设在T0时继续使用）。T0后的结局包括3、6和12个月（短期）以及48个月（长期）随访期间的CVD事件、主要不良心血管事件（MACE）、全因死亡率和大出血事件。通过倾向评分（PS）调整的Cox比例风险回归模型估计阿司匹林停用与继续使用的风险比（HRs）。

纳入了6103例无CVD参与者（停用组：5427例，继续使用组：676例）。在短期和长期随访中，阿司匹林停用与继续使用相比，CVD、MACE和全因死亡率的风险并未升高（3个月和48个月时的HRs分别为，CVD：1.23和0.73；MACE：1.11和0.84；全因死亡率：0.23和0.79，P>0.05），但停用组发生大出血事件的风险降低（3个月和48个月时的HRs为0.16和0.63，P<0.05）。在6个月和12个月时所有结局均有类似发现，只是停用组在12个月时全因死亡率降低。

研究结果支持对用于老年人一级预防的预防性阿司匹林进行减药的安全性。

参考文献：
https://aha.apprisor.org/epsSearchAHA.cfm

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编辑：Florence

审校：Sissy

排版：9.o_O

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