多年病史的Wagner4级患者截趾后如何实现创面愈合？

本病例由北京市隆福医院纪坤羽教授提供，该患者为糖尿病足病第1、2趾坏疽的患者，多次行球囊扩张成形术、腰交感神经损毁术、胫骨横向骨搬移等，最终截趾，创面经过换药、居家使用香雷糖足膏后，最终愈合。

患者：南*，性别：男性，年龄：45岁

右足第1、2趾发黑坏疽半年余

患者于2020年10月15日因右下肢疼痛伴间歇性跛行，右足踇趾干性坏疽就诊于某院血管外科，诊断为“2型糖尿病足、血栓闭塞性脉管炎”。于2020年10月22日行“股动脉造影+膝下动脉球囊扩张成形术+足部动脉球囊扩张成形术”。于2020年10月27日再次行“下肢动脉造影术+球囊扩张成形术”。于2020年11月3日行“腰交感神经损毁术”，术后下肢疼痛稍改善，仍有明显间歇性跛行，住院期间逐渐出现第2趾发黑、坏疽，遂至我院就诊。

2型糖尿病、糖尿病性周围神经病变、糖尿病性周围血管病变、甲状腺功能减退、血栓闭塞性脉管炎

出生于辽宁省，生长于辽宁省。职业为司机。吸烟20余年，每日约30支，已戒烟1个月。有饮酒史，少量，非每日饮酒。否认药物嗜好。否认疫区、疫水接触史。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无冶游史。

否认遗传性病史，家族中无类似疾病患者。

1. 一般情况：

体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压149/89mmHg。

2. 查体：

神志清，精神差，心、肺、腹部查体未见明显异常。

3. 专科查体：

双下肢无水肿，右侧足背动脉、胫后动脉搏动未触及。左侧足背动脉及胫后动脉搏动弱。右足疼痛明显，VAS评分8分。左足皮肤完整，皮温稍低。右足皮温低，踇趾全趾干性坏疽，趾根坏疽边缘皮肤发红。右足第2趾内侧发黑伴坏疽，双小腿皮温：左侧36.4℃，右侧35.6℃，10g尼龙丝试验阳性。

糖尿病足病（Wagner 4级，Texas分级4级D期，WIfI分级W2I3fI2）

入院后完善相关辅助检查。

1. 血常规＋CRP：白细胞7.83×10⁹/L，中性粒细胞6.24×10⁹/L，中性粒细胞比率79.7%↑，淋巴细胞1.22×10⁹/L，红细胞3.99×10¹²/L↓，血红蛋白110.0 g/L↓，CRP 47mg/L↑。

2. 肝功能：丙氨酸氨基转移酶33U/L，谷氨酸氨基转移酶24U/L，碱性磷酸酶69U/L，谷氨酰转肽酶39U/L，白蛋白38g/L↓。

3. 肾功能：肾小球滤过率63.74ml/min↓，尿素氮2.3mmol/L↓，肌酐35μmol/L↓，尿酸198μmol/L。

4. 空腹血糖6.63mmol/L↑。

5. 甲状腺功能：三碘甲状腺原氨酸1.02ng/ml，游离三碘甲状腺3.01pg/ml，甲状腺素8.95ug/dl，游离甲状腺素0.81ng/dl，促甲状腺激素0.17uIU/ml↓。

6. 血脂、心肌酶谱、尿常规、凝血等未见明显异常。

于2020年12月02日对患者行胫骨横向骨搬移，术后坏疽无进一步蔓延，下肢血运改善，下肢动脉造影较前好转，后出院。

右足1、2趾坏疽半年余

患者于半年余前出现右足1、2趾坏疽，为求截趾于2021年3月28日入院。

1. 一般情况：

体温36.1℃，脉搏70次/分，呼吸18次/分，血压134/91mmHg。

2. 专科查体：

右侧足背动脉、胫后动脉搏动未触及。双侧皮温略低，10g尼龙丝试验阳性。右下肢疼痛较第一次住院明显改善，疼痛评分4分。右足1、2趾干性坏疽。

于2021年3月29日行“经跖骨第1、2趾离断术”，术后残端定期换药，于2021年4月25日出院后居家换药。

居家换药期间伤口平稳，于2024年4月20日复发再次就诊于我院，行右足第一跖骨远端去除术，术后出院居家换药。居家换药方案：碘伏消毒，生理盐水冲洗伤口，香雷糖足膏涂抹[每日涂抹两次，每次涂抹约豆粒大小均匀覆盖创面，无菌纱布覆盖。至完全愈合应用药物为2支香雷糖足膏（每支15g）]。

糖尿病足是指糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度的下肢血管病变而导致的下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织破坏。研究显示，发生糖尿病足后，一旦治疗不及时极易出现病情恶化，最终导致截肢，如Wagner3～5级糖尿病足患者临床多采用截肢治疗，严重影响了患者的生活质量¹。

患者为45岁男性，因右足第1、2趾发黑坏疽半年余第一次入院，多次行球囊扩张成形术，诊断为糖尿病足病（Wagner 4级，Texas分级4级D期，WIfI分级W2I3fI2），入院后行胫骨横向骨搬移，下肢血运改善后出院。后再次因右足第1、2趾坏疽半年余第二次入院，行经跖骨第1、2趾离断术，约1月后出院。2024年因复发入院行右足第一跖骨远端去除术，出院后定时换药、涂抹香雷糖足膏，约35天后愈合。

糖尿病患者的创面表现为慢性炎症和延迟的组织增殖或重塑，主要是由于促炎（M1）巨噬细胞活性延长，以及向促愈合/促重塑（M2a/M2c；CD206和/或CD163）巨噬细胞过渡的缺陷。作为迄今为止全球范围内唯一一款获得批准的用于治疗DFU的1.1类新药，香雷糖足膏可抑制促炎（M1）巨噬细胞，刺激前脂肪细胞分泌粒细胞集落刺激因子(G-CSF) 及CXC基序趋化因子配体3（CXCL3）细胞因子，增加修复型M2a/M2c巨噬细胞，促进溃疡愈合。发表于四大医学期刊JAMA子刊的III期临床试验也表明，香雷糖足膏治疗DFU的16周溃疡完全愈合率达60.7%，疗效优于亲水性纤维敷料²，研究是两岸(中国大陆与中国台湾地区)及美国科研团队携手合作的成果。在该病例中，患者三次住院，行球囊扩张成形术、胫骨横向骨搬移等治疗后，最终行第一趾骨远端去除术，术后涂抹香雷糖足膏，创面愈合，避免了截肢。

糖尿病足是糖尿病患者常见的并发症之一，一旦治疗不及时或治疗不当可迅速发展至Wagner3级及以上，出现坏疽甚至累及骨组织，保肢治疗难度极大，严重者可造成残疾或死亡。胫骨横向骨搬移作为一种通过持续牵拉张力促进骨骼牵拉区域新生血管再生与微循环重建，调动组织自然修复潜能，进而加速创面愈合的方法，虽在下肢缺血性疾病以及糖尿病足的治疗中取得了一定的临床疗效，但仍存在创面愈合缓慢等难题³。

该病例为一中年患者，糖尿病足Wagner 4级合并有多种糖尿病并发症，且患者曾有贫血等，一般情况较差，这给治疗带来了额外的挑战。患者接受了包括血管成形术、腰交感神经损毁术、胫骨横向骨搬移等在内的多种治疗，最终仍行截趾术，居家换药和护理，外用香雷糖足膏，创面得以愈合。

新型敷料香雷糖足膏是1.1类天然药物，是糖尿病足溃疡（DFU）的一种难愈性创面突破性疗法，《糖尿病足溃疡创面治疗专家共识(2024)》⁴指出，上市后研究结果显示，香雷糖足膏对于透析、骨暴露、肌腱暴露与大面积等难愈性创面具有显著疗效，为DFU治疗的重要进展，卫生经济学研究支持具有成本效益。该患者接受截趾手术后，出院并使用香雷糖足膏。该药膏的使用极大地便利了患者的居家生活，并在其自我管理中发挥了重要作用，最终促进了创面的愈合。

1. 陈铮, 等. Wagner 3～4级糖尿病足保足治疗体会 [J]. 中国烧伤创疡杂志, 2018, 30 (04): 241-245.

2. Huang YY, et al. Effect of a Novel Macrophage-Regulating Drug on Wound Healing in Patients With Diabetic Foot Ulcers: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2021; 4 (9): e2122607.

3. 华烨, 等. 复方黄柏液涂剂联合胫骨横向骨搬移治疗Wagner 4级糖尿病足疗效分析 [J]. 中国烧伤创疡杂志, 2023, 35 (04): 262-265+270.

4. 中华医学会内分泌学分会,中国内分泌代谢病专科联盟.糖尿病足溃疡创面治疗专家共识(2024)[J].中华内分泌代谢杂志, 2024, 40(7) : 565-569.