基层医疗机构症该如何规范诊治失眠？
文摘
科学
2024-07-09 16:00
北京
■本报记者 张思玮
失眠症是最常见的睡眠障碍，不仅增加多种躯体疾病和精神障碍的风险，而且带来沉重的社会卫生经济学负担。
然而，目前国内外均缺乏针对基层医疗机构失眠症的诊疗规范。为此，中国睡眠研究会组织国内睡眠医学专家，以国内外最新的研究进展为依据，制定了《基层医疗机构失眠症诊断和治疗中国专家共识》。据悉，该共识针对失眠症的病理生理学机制、流行病学、诊断思路、筛查评估、防治措施和基层管理进行逐一阐述，共制定了15条推荐意见，以期为失眠症的基层医疗机构诊疗提供全面而规范的参考和建议。数据显示，依据《精神障碍诊断与统计手册（第五版）》或《国际睡眠障碍分类第三版文字修订版》的失眠症诊断标准，成人现患率为6%~10%。其中，女性的失眠现患率约为男性的1.5倍。并且，由于随着年龄增长睡眠能力逐渐下降，老年人的失眠现患率最高。
一项美国全国性睡眠调查发现失眠人群中，白人为10%、亚洲人为4%，这可能与不同种族文化人群的睡眠态度和信念差异有关。一项研究对388例失眠患者进行了为期3年的随访，结果显示54%的患者在某个时间点进入缓解期，但其中约半数最终复发。“失眠发生发展的影响因素繁多，包括性别、年龄、失眠既往史、严重程度、家族史、心理脆弱性、生物易感性等。”共识的通信作者、南方医科大学南方医院精神心理科教授张斌指出，失眠症会带来一系列不良后果。短期包括醒来时身体不适、疲劳、易怒、对噪声和光线敏感，以及日间动力下降等；长期失眠是多种精神疾病发展的风险因素，会增加抑郁症、焦虑症、物质滥用障碍等精神障碍的发病风险。此外，失眠还常伴随躯体疾病，比如慢性失眠引发的过度觉醒导致植物神经活动过于活跃从而诱发心脑血管系统疾病，失眠患者由于睡眠剥夺导致血糖调节能力受损，也容易诱发糖尿病等代谢性疾病。此外，失眠带来沉重的社会卫生经济学负担，导致患者及其家庭的生活质量下降。20世纪80年代，我国第一家睡眠呼吸障碍诊疗中心成立，至今已有3000余家医疗机构具备睡眠监测的条件，从业人数大幅增长，诊治范围也由单一类型睡眠障碍向综合类型睡眠障碍转变。多部专著与指南为睡眠障碍的规范化诊治提供了依据。
然而，我国的睡眠医学专业仍存在发展不均衡、技术门槛高、人才培养不系统等问题。2022年的《全国医院睡眠医学业务开展情况调查》覆盖了31个省区市的各级综合与专科医院，调查显示仅2%基层医疗机构开展了睡眠业务，前三位阻碍因素为专业人才缺乏、设备成本高昂、缺乏睡眠障碍患者。共识特别提到，睡眠医学在我国尚未成为独立的二级学科，没有独立学位培养点，缺乏睡眠技师、住院医师及专科医师规范化培训体系和认证机构，因此限制了专业人才培养。基层医疗机构指社区卫生服务中心和站点、乡镇卫生院和村卫生室，作为我国三级医疗制度的基础，主要提供常见病、多发病的预防、治疗和康复等基本公共卫生和医疗服务。目前，基层医疗机构对失眠症的诊疗手段相对有限，主要采用传统镇静催眠药及中医药治疗。受医疗水平和设备条件的影响，很多失眠治疗方式在基层医疗机构没有开展，失眠症的分级诊疗制度亟须确立和完善。基于此，该共识的制定采用共识会议制定法。2023年6月至2024年3月，中国睡眠研究会组织国内睡眠医学领域的专家，成立基层医疗机构失眠症诊断和治疗中国专家共识编写委员会（以下简称编委会），以关键词的方式对文献进行检索并进行证据等级分级，在此基础上进行推荐强度分级。由于部分共识内容可能无法在文献中找到理想证据，编委会成员根据临床经验进行判断，再推荐形成专家共识。共识指出，目前失眠机制尚不清楚，主要假说有三因素假说、过度觉醒假说、情绪应对假说以及认知假说、REM睡眠不稳定假说、刺激控制假说等。
“以上假说并不是相互排斥的，失眠的发生和发展可能是多种因素共同作用的结果，不同的假说衍生出不同的临床治疗方法。”张斌表示，失眠既可以是一种症状，也可以是独立的疾病。失眠症状包括入睡困难、睡眠不深、易醒、早醒等，并导致了明显的日间功能受损。而失眠症可分为慢性失眠症、短期失眠症和其他失眠症。共识强调，失眠症可共病某种躯体疾病或精神障碍，需要区别单纯性失眠症、共病性失眠症，以及没有达到诊断标准的失眠症状。在失眠症的基层筛查和评估方法及工具方面，共识从病史采集、体格检查、精神检查、辅助检查、睡眠检查等方面给予了详细说明；此外，还介绍了中医的失眠评估方法及工具。共识建议，针对基层医疗机构的医疗条件，以及服务人群的特点，利用现有医疗资源，结合现代技术，制定合理的中西医结合防治方案，以期实现增加有效睡眠时间和（或）改善睡眠质量、改善失眠相关日间损害、降低失眠慢性化的概率、减少失眠引发躯体疾病或与精神障碍的风险。具体措施包括良好生活习惯、心理治疗、物理治疗、药物治疗、中医治疗等。“良好生活习惯是防治基础，心理治疗和物理治疗是优选治疗策略，药物治疗是以上措施效果不佳的最后选择。”张斌说。鉴于基层医疗机构具有特定的社区基础，在开展失眠防治、分级诊疗和建立健康网络方面具有重要作用。共识推荐建立基层失眠症管理体系，这需要患者及其家庭成员/照料者、基层医疗机构人员、专科医师的共同参与。
首先，立足筛查，数据建档。将失眠严重程度指数（ISI）纳入基层人群定期筛查量表，并充分运用互联网等信息网络技术，开展失眠症的定期评估和健康管理。其次，分级诊疗，双向转诊。通过上级医疗机构和基层医疗机构的协同合作，为患者提供全疾病周期的医疗服务，使患者在失眠症的早期获得及时的干预，减少就医的不便和盲目性，以及镇静催眠类药物的滥用。最后，规范治疗，定期随访。失眠认知行为治疗（CBTI）可以提高基层失眠症的临床疗效，在降低复发率、发病率方面有一定作用，值得在基层诊疗中进一步推广。同时，需通过面对面访谈、电话、手机App、微信随访等形式做好失眠患者定期随访。张斌表示，尽管失眠症的诊断和治疗在基层医疗机构中已有一定的实践基础，但仍面临着诸多挑战和需要进一步探索的问题，如患者接受度、医疗资源配置，以及长期治疗效果的评估等。“随着未来失眠症诊断和治疗技术的不断进步，以及相关临床研究的深入，共识将根据新的科学证据适时更新和完善，以期为基层医疗机构提供更加精准和有效的指导。” 医科号 http://doi.org/10.3760/cma.j.cn112137-20240318-00608原文载于《医学科学报》 (2024-07-05 第8版 共识)
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