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来源｜中国中医药报
文｜重庆市垫江县中医院廖成荣 广东省深圳市中医院张虹
罗某，男，2岁，2022年2月12日首诊。主诉：鼻塞、打鼾半年。半年前，患儿因受凉后出现鼻塞流涕，往往是此次未痊愈又出现新的外感，后出现鼻塞经久不愈，夜间打鼾明显，张口呼吸，家长颇为苦恼，带其前往某儿童医院就诊，彩超提示腺样体增大约95%，建议手术切除。因担心患儿年龄尚小，切除腺样体对身体存在影响，且手术排队时间较长，故尝试利用手术排队间隙前来寻求中医调理。刻下：平素易于外感，受风受凉则易鼻塞流涕，张口呼吸，夜间打鼾明显，甚至憋醒哭泣，纳食可，寐可，大便偏干，小便正常，指纹淡。
诊断：西医诊断为腺样体肥大，中医诊断为鼻窒。
辨证：肺脾两虚，营卫不和，肺窍失宣。
治法：健脾益肺，调和营卫，宣降肺气。
方用桂枝加杏仁厚朴汤、玉屏风散合消瘰丸：桂枝3g，白芍6g，杏仁4g，厚朴4g，生姜4g，甘草4g，大枣9g，黄芪9g，焦白术6g，防风3g，牡蛎9g，浙贝母9g，玄参4g，猫爪草6g。7剂，颗粒剂，日1剂，分3次水冲服。
2月19日二诊：患儿爷爷告知服药后症状改善非常明显，现鼻塞、打鼾明显改善，仍存在张口呼吸，昨日再次在某儿童医院复查彩超提示腺样体肥大约80%～85%，咽喉壁有黏性分泌物。纳食可，寐可。舌质淡，舌苔薄白，指纹紫。考虑到药中病机，症状已经改善，故守前方加焦麦芽6g、皂角刺6g。14剂，颗粒剂，日1剂，分3次水冲服。
3月5日三诊：患儿从首诊到本次就诊期间，未出现再次外感，家属表示患儿抵抗力显著增强，对中医调理非常满意。刻下：未再出现鼻塞、打鼾，张口呼吸明显改善，纳食可，寐可。舌质淡，舌苔薄白，指纹淡红。考虑到基本病机无明显改变，故继续守前方去焦麦芽。14剂，颗粒剂，日1剂，分3次水冲服。
3月19日四诊：患儿服药后整体抵抗力日渐增强，且未出现鼻塞流涕及明显的张口呼吸，但是近3天因受凉后出现轻微鼻塞流涕，未诱发夜间打鼾及张口呼吸等。余症同前。守三诊方加夏枯草6g。14剂，颗粒剂，日1剂，分3次水冲服。
4月2日五诊：病情稳定，目前已经未再出现鼻塞流涕，夜间无打鼾、张口呼吸等，但睡眠欠佳，大便干。余症同前。守四诊方加火麻仁12g。14剂，颗粒剂，日1剂，分3次水冲服。
患儿后按照五诊方坚持调理，于2022年6月18日前往某儿童医院复查彩超，提示腺样体肥大约60%～65%。接诊专家也对此治疗效果表示满意，建议无须再做手术，嘱继续中药调理一段时间。
后以五诊方为基础，间断调理近半年，患儿体质明显增强，未再出现鼻塞流涕及张口呼吸等不适，期间2次复查彩超，均提示阻塞程度较前逐步减轻，疾病逐渐向愈。
按 儿童腺样体肥大临床常表现为睡眠打鼾、张口呼吸、憋气等。中医学根据其表现，将其归属于“鼻窒”“窠囊”“颃颡不开”“鼾眠”等范畴。本案患儿首诊时，得知其平素易于外感，受风受凉则易鼻塞流涕，夜间打鼾明显，甚至憋醒哭泣。究其原因，考虑患儿年幼，脏腑娇嫩，形体未充。其肺气不足，卫外不固，易受外邪侵袭而外感；脾气不足，易生痰浊，肺气不利，痰碍于气道而见鼻塞、打鼾。《诸病源候论》言：“鼾眠者……气有不和，则冲击喉咽而作声也。”《丹溪心法》云：“痰挟瘀血，遂成窠囊……凡人身中有结核，不痛不红，不作脓者，皆痰注也。”肺脾气虚，痰浊内生，痰阻气机，痰随气升上至鼻咽，久则痰气互结而见腺样体肿大。四诊合参，故辨证为肺脾两虚，营卫不和，肺窍失宣，治以健脾益肺、调和营卫、宣肺降气，主方选用桂枝加杏仁厚朴汤、玉屏风散合消瘰丸。方中桂枝、白芍、生姜、甘草、大枣、杏仁、厚朴取桂枝加厚朴杏仁汤意，调和营卫，肃降肺气；黄芪、焦白术、防风取玉屏风散意，健脾益肺，祛风固表；浙贝母、牡蛎、玄参取消瘰丸意，化痰软坚散结。同时加猫爪草增强化痰散结之力。
二诊时患儿鼻塞打鼾明显改善，仍存在张口呼吸。其症状已有改善，考虑到病机未变，故守前方加焦麦芽消食和胃。《医学衷中参西录》载：“大麦芽：性平，味微酸。能入脾胃，消化一切饮食积聚，为补助脾胃药之辅佐品。若与参、术、芪并用，能运化其补益之力，不至作胀满。为其性善消化，兼能通利二便。”故选用焦麦芽与黄芪、焦白术配伍，以增强补益之力；同时加用皂角刺以增强搜风消肿、化痰散结之效。
四诊时患儿整体抵抗力已日渐增强，且未出现鼻塞流涕及明显的张口呼吸，效果满意，虽然近期受凉后出现轻微鼻塞流涕，但是未诱发夜间打鼾及张口呼吸等。考虑到患儿寒温失宜、肺气不足、营卫失和之病机未变。故守前方加夏枯草增强散结之效。
五诊时患儿病情稳定，目前已经未再出现鼻塞、流涕，夜间无打鼾、张口呼吸等，但是睡眠欠佳，大便干。故守四诊方加火麻仁增强润肠通便之力。
后患儿坚持中药调理，疗效满意，避免了刀刃之苦，疾病逐渐向愈。
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审核｜高新军 方碧陶
