瑞马唑仑复合瑞芬太尼对经内窥镜逆行胰胆管造影老年患者的麻醉效果

刘长林¹胡静 ¹ 赵海莹 ²

1. 山东省立第三医院麻醉科，济南250031；2. 山东第一医科大学附属中心医院麻醉科

摘要

目的：探讨瑞马唑仑复合瑞芬太尼用于经内窥镜逆行胰胆管造影术（ERCP）老年患者的麻醉效果。

方法：选取60例拟行ERCP患者，按照随机数字表法分为瑞马唑仑麻醉组（R组）和丙泊酚麻醉组（P组）各30例，两组性别、年龄、体质量指数、ASA分级比较差异无统计学意义。术中常规心电监护、吸氧，分别应用瑞马唑仑和丙泊酚进行麻醉诱导和维持。观察两组诱导前（T₀）、诱导后（T₁）、进入十二指肠镜（T₂）、取石球囊或取石网篮取石（T₃）、苏醒时（T₄）患者的生命体征。记录患者麻醉诱导时间、术中体动反应次数、术中低血压及血氧饱和度（SpO_２）下降情况、术中注射痛发生率、术后苏醒时间以及内镜医师、患者的麻醉满意度。

结果：两组均镇静成功，无镇静失败剔除出本研究患者。T₀时点，两组收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、呼吸频率（RR）、SpO₂比较差异无统计学意义（P均>0.05）；T₁时点与R组比较，P组SBP、DBP、HR降低（P均<0.05）；T₂时点与R组比较，P组HR降低（P<0.05）；其他各时点两组SBP、DBP、HR、RR、SpO₂比较差异无统计学意义（P均>0.05） 。与P组比较，R组麻醉诱导时间延长、苏醒时间缩短、术中体动次数及注射痛发生率降低、内镜医师及患者满意度评分增高，差异均有统计学意义（P均<0.05）。两组低血压、心动过缓、SpO_２下降发生率比较差异无统计学意义（P均>0.05）。

结论：瑞马唑仑复合瑞芬太尼对老年ERCP患者呼吸和循环功能影响小，术后患者苏醒时间短。

关键词：静脉麻醉；瑞马唑仑；瑞芬太尼；内窥镜逆行胰胆管造影术；老年人内窥镜逆行胰胆管造影术（ERCP）是诊断和治疗胰胆管病变常用的诊疗技术，具有微创、操作方便等特点^［1-2］。目前，ERCP麻醉可选择药物较多，但是许多药物在维持患者循环和呼吸功能的稳定性以及术后苏醒时间等方面仍存在很多不足^［3］。对于老年患者，麻醉药物的选择需更加谨慎，不仅需要维持麻醉过程中血流动力学稳定，降低呼吸抑制的发生率，同时也要求苏醒迅速，以提高麻醉恢复室周转率。瑞马唑仑作为新型苯二氮䓬类药物，具有起效迅速、对呼吸和循环功能影响小、可拮抗、苏醒完全等优点^［4］，但对于老年ERCP患者麻醉是否适宜相关报道尚少。为此，本研究对瑞马唑仑复合瑞芬太尼用于老年ERCP患者的麻醉效果进行了观察。

1.1　临床资料

选择2022年9月—2023年5月山东省立第三医院接受ERCP患者60例，男28例、女32例，年龄65～75岁。入选标准：①拟行ERCP患者；②ASA分级为Ⅰ～Ⅲ级；③体质量指数18～30 kg/m²。排除标准：①高危高血压或糖尿病；②急性心力衰竭、不稳定型心绞痛；③困难气道；④对本研究麻醉药物过敏。60例患者按照随机数字表法分为瑞马唑仑麻醉组（R组）和丙泊酚麻醉组（P组）各30例，两组性别、年龄、体质量指数、ASA分级比较差异无统计学意义（P均>0.05）。本研究经本院医学伦理委员会批准（审批编号：KYLL-2021077），患者或其家属签署知情同意书。

1.2　麻醉方法

两组术前均进行常规禁食禁水准备。入手术室后监测收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、呼吸频率（RR）、血氧饱和度（SpO₂）、双频谱脑电图指数（BIS）等，鼻导管高流量给氧5 L/min。患者ERCP取左侧卧位，麻醉诱导前均给予舒芬太尼0.1 μg/kg镇痛预处理。麻醉诱导，R组瑞马唑仑首次剂量为0.15 mg/kg，P组丙泊酚首次剂量为1.5 mg/kg。当改良警觉/镇静观察（MOAA/S）评分达到1分时为镇静成功开始ERCP。如患者MOAA/S评分>1分，两组则分别静脉追加1次瑞马唑仑2.5 mg或丙泊酚0.5 mg/kg。如经过4 次追加上述药物进行诱导后两组MOAA/S评分仍然>1分，则为镇静失败，剔除出本研究。术中两组分别采用瑞马唑仑0.4～0.6 mg/（kg·h）或丙泊酚4～6 mg/（kg·h）维持镇静，均采用瑞芬太尼3～5 μg/（kg·h）维持术中镇痛。ERCP结束，R组常规给予氟马西尼注射液拮抗，P组给予等剂量生理盐水。整个手术过程，患者BIS均维持在40～60。

1.3　麻醉及手术情况观察

监测麻醉诱导前（T₀）、诱导后（T₁）、进入十二指肠镜（T₂）、取石球囊或取石网篮取石（T₃）、患者苏醒（T₄）各时点患者生命体征。记录麻醉诱导时间、手术时间、苏醒时间、术中体动次数，评价内镜医师、患者对麻醉的满意度。记录术中呼吸循环抑制、注射痛等不良事件发生情况。

1.4　统计学方法

采用SPSS17.0软件进行统计分析。计量资料符合正态分布以 ± s表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用重复测量数据的方差分析。计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用χ²检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2.1　两组不同时间点生命体征比较

两组均镇静成功，无镇静失败剔除出本研究患者。见表1。

表1两组不同时间点生命体征比较（ ± s）

注：与P组同时间比较，^*P<0.05。

2.2　两组麻醉及手术情况

见表2。

表2两组麻醉及手术情况比较（ ± s）

注：与P组比较，^*P<0.05。

2.3　两组不良事件发生情况

术中P组发生低血压18例、心动过缓2例、SpO_２下降2例、注射痛6例；R组发生低血压11例、心动过缓3例、SpO_２下降1例，无注射痛发生。两组低血压、心动过缓、SpO_２下降发生率比较差异无统计学意义（P均>0.05）。与P组比较，R组注射痛发生率降低，差异有统计学意义（P<0.05）。

研究发现，气管插管全身麻醉可为ERCP提供更加稳定的操作环境，术中患者的低氧血症发生率大大降低^［5］。但是气管插管全身麻醉也增加了患者气管创伤及术中低血压的发生，延长了患者麻醉周转时间^［6］。因此，很多麻醉医师倾向应用静脉麻醉进行ERCP手术。然而，对于静脉麻醉而言，患者术中又存在较高的低氧血症及反流误吸发生风险^［7］。在保证内镜医师完成ERCP操作基础上，同时降低患者围手术期不良事件发生率，麻醉药物的选择至关重要。临床上采用ERCP检查患者老年人居多^［8］。丙泊酚静脉输注用于老年患者时常发生呼吸抑制且循环波动大，导致术中呼吸和循环功能管理困难；同时患者出现不同程度肌肉震颤、注射时疼痛，也导致内窥镜医师对麻醉满意度显著降低^［9］。既往研究发现，以95%有效剂量的瑞马唑仑和丙泊酚对老年胃镜检查患者进行麻醉时，瑞马唑仑与丙泊酚有效性比较差异无统计学意义，但瑞马唑仑不良事件发生率更低^［10］。在超声内镜检查中，瑞马唑仑的安全性和有效性优于丙泊酚。对于危重患者实施麻醉时发现，ASA分级Ⅲ或Ⅳ级患者瑞马唑仑的麻醉效果不逊于丙泊酚^［11］。本研究发现，两组麻醉诱导后SBP、HR均有所下降；但与丙泊酚比较，瑞马唑仑麻醉患者SBP、HR下降幅度不明显，提示应用瑞马唑仑对老年ERCP患者生命体征影响更小，患者血流动力学更加稳定。本研究还显示，与丙泊酚麻醉比较，瑞马唑仑麻醉患者诱导时间延长、苏醒时间缩短、术中体动次数降低，内镜医师及患者满意度增高。瑞马唑仑麻醉诱导时间延长，可以降低内镜医师进镜过程中患者的体动及血流动力学波动程度^［12］；瑞马唑仑麻醉苏醒时间缩短，可有效提高内镜中心患者的周转效率，这可能与瑞马唑仑患者手术结束常规给予氟马西尼拮抗相关。本研究还发现，瑞马唑仑麻醉注射痛发生率低于丙泊酚。有研究报道，丙泊酚应用患者发生注射痛较多^［13］，可能与异丙酚对血管相容性脂质成分刺激有关；瑞马唑仑是水溶性，注射对组织的刺激较小，疼痛发生率较低^［14］。本研究中两组均出现SpO_２下降患者，说明虽然瑞马唑仑对老年患者的循环功能影响轻微，但呼吸抑制的风险仍然存在。临床应用瑞马唑仑仍需谨慎、适量，以降低术中呼吸抑制发生率。综上所述，老年ERCP患者应用瑞马唑仑麻醉具有循环功能稳定、苏醒时间短、内镜医师及患者满意度高等优点，是老年ERCP患者较为理想的麻醉方案。

参考文献：

编辑：柴若兰

审校：陈小星