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腹膜透析置管技术
2015年, 我国血液透析(hemodialysis, HD)及腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)患病率分别为402.18/百万,39.95/百万[1]。PD是治疗慢性肾脏病尿毒症期的3大替代治疗方案之一,具有操作简便、可居家、相对廉价、可保护残存肾功能,以及减少血源性疾病传播等特殊优点,近年来在临床上得到广泛的应用[2]。因此,掌握各种PD置管手术术式,建立永久、通畅的透析通路是腹透成功的关键。目前,PD置入术主要分为解剖法置管术、经皮穿刺置管术和腹腔镜置管术[3]。解剖法置管术是应用最早,且广泛的术式;经皮穿刺置管术以操作简便、易学、易于安排、节约医疗资源在各级医院迅速开展;腹腔镜下置管术因位置准确,可视下操作、并发症少等优点在国内外越来越受到重视。
1 解剖法置管术
解剖法置管术按照PD标准操作规程[4],患者术前备皮、灌肠;术晨空腹,排尿。取平卧位,选择耻骨联合上10~12 cm正中旁开2 cm左侧经腹直肌切口,消毒皮肤、铺巾,利多卡因局部麻醉。切开皮肤,分离皮下组织,提起剪开腹直肌前鞘,分离腹直肌;打开腹直肌后鞘,分离腹膜外脂肪层,提起腹膜;切开腹膜并做荷包备用。硬钢丝置入透析管内,置入导管,使导管尖端抵达Douglas窝。抽出引导钢丝,注入生理盐水,盐水呈线状流出或流出量>注入量的1/2,引流通畅;收紧缝荷包线并结扎。将内cuff埋入腹直肌内,缝合腹直肌前鞘。确定导管出口位置,使外cuff距离皮肤出口2~3 cm,做皮下隧道。注意隧道口方向应朝下,出口位置应低于或平行切口位置。安装钛接头、碘伏帽。缝合皮下组织、皮肤,无菌辅料包扎。该术式无需特殊设备,半直视下置管,因而成为终末期肾脏病(end stage renal disease,ESRD)患者置管常用的方法。目前,国内外学者对术前定位、术中B超、透视引导、置入方法、麻醉、缝合、固定、导管选择等改良术式进行了相关研究。最新单中心研究显示[5],应用超声辅助置管术,将穿刺针刺入腹横肌平面联合鞘神经阻滞,能有效减少患者因超声引导下腹横肌平面联合腹直肌鞘神经阻滞的疼痛感及不良反应。李烈辉等[6-7]观察了556例置管位置不同患者,结果显示,选择耻骨联合上7~8 cm位置偏低的置管切口漂管率极低,避免网膜包裹,出血风险小是腹透管置入的理想位置。同样,Gong等[8]采取极低位即耻骨联合上方4 cm处置管,其不易受大网膜和肠蠕动的干扰,出口和隧道感染发生率也低。近期,林凡等[9]改良切口定位方式,用X射线上定位脐部,测量其到骨盆中心的距离减去腹透管腹内段为切口水平位置,旁开约2 cm为切口定位点,结果发现,术后导管移位率明显下降。大网膜的包裹和牵引是引起导管尖端偏移和梗阻的重要因素,低位置腹透置管可避免此因素,但置管过程中部分患者疼痛明显,需进一步改良器械及麻醉方式,扩大临床应用。
闫续等[10]对PD管置入术改良包括腹膜切口下移、双荷包、内cuff段的横卧、使用改进的腹膜透析管专用隧道针,置管时网膜过多过长者则推至切口上或部分切除,并用卵圆钳将腹透管尾端送入Douglas窝。Li等[11]用扇形拨开器将网膜、肠管拨向右侧,后沿扇形拨开器将导管送入盆腔,不失为1种方法。Io等[12]开创外科开放置管术基础上,术中用自制引线器,在腹膜入口下方3~4 cm处将导管固定在腹壁上。Pahwa 等[13]观察到,PD管腹壁固定术又称双切口置管法,可减少导管移位发生率。Chen等[14]分析了外科开放置管联合导管腹壁固定手术,术中对于大网膜折叠固定,结果显示,导管固定+大网膜折叠固定可明显提高导管的技术存活率,而对毒素及水分的清除与未行网膜悬吊折叠者比较差异无统计学意义。
2 经皮穿刺腹膜透析置管术
经皮穿刺置管术是源于Seldinger技术原理的盲穿置管法。选好切口位置,1%~2%利多卡因局部浸润麻醉,切开皮肤,分离皮下组织,提起腹直肌前鞘,将带鞘的穿刺针经腹直肌前鞘处穿刺进入腹腔,注入生理盐水,经穿刺针将软导丝送入盆腔,再经导丝置入可撕脱鞘,直到鞘位于骨盆中部,拔除导丝和扩张器针芯,在硬钢丝引导下将腹透管置入腹腔;撕开可撕脱鞘,将腹透管内Cuff置入腹直肌鞘内。缝合前鞘,建立皮下隧道,使外Cuff离腹透出口2~3 cm,逐层缝合腹壁,完成置管。经皮穿刺置管术的应用,拓展了PD的适用范围。近年来,术者对手术进行了改进,并将超声、X射线等辅助技术应用于其中,完善术前评估,减少术中、术后并发症,提高生存率等。黄坚成等[15]对Seldinger法置管改良,穿刺点选耻骨联合上10 cm白线旁2 cm处,穿刺点下方4 cm处为导管腹腔入口,PD导管在腹直肌内潜行4 cm,减少术后渗液,适用于危重症需紧急透析者。超声引导的经皮穿刺术能明确穿刺针尖端位置,指导进针方向,避免损伤血管及腹腔内脏器,减少术后导管移位、腹透液渗漏、出血等并发症。最新研究报道[16],彩超引导下穿刺、评估管位置,采用硬导丝置入PD管有利于减少包裹及移位等术后并发症,值得推荐。Li等[17]报道,超声引导应用多功能膀胱穿刺套管针在经皮PD置管中也取得了较好的效果。丁嘉祥等[18]在经皮穿刺PD置管术中使用介入用血管鞘穿刺套装,并对切口方向及进针角度等改进,结果显示,并发症少、成功率高。同样,在X射线引导下经皮穿刺Seldinger置入术能明确切口位置,确定导管尖端在盆腔的位置。1项前瞻性研究显示[19],在X射线引导下使用钝形中空的引导器和扩张器沿导丝置入导管,可避免肠穿孔和血管损伤。Esagian等[20]首次报道了超声联合X射线引导行经皮穿刺,该技术可明确腹壁上动脉及腹腔内血管位置及通过X射线引导注入碘造影剂,以确定探针是否已进入腹腔,具有更安全,定位更准确,并发症率更低,技术存活率高,花费低等特点,且可在日间进行,还可用于肥胖和既往有腹部手术史的患者[21-22]。随着PD置管技术的不断改进,其治疗疾病的范围也将越来越广,不但可用于尿毒症毒素的清除,且在胰腺炎、脑出血、凝血障碍、顽固性低血压等急危重症情况下,迅速建立透析通路,立即开始治疗,操作简单,手术成功率高,术后并发症较少,临床效果好。
经皮穿刺PD置管术术中应用X射线、B超引导及操作方法等减少了导管功能不良的发生率,有效避免了盲穿,术者经验不足时可能伤及腹腔内血管、肠管及膀胱等[23]。随着微创手术的发展,腹腔镜PD置管术使传统置管过程中原本只能通过狭小视野所进行的操作转变为在完全直视下进行。
3 腹腔镜下腹膜透析置管术
腹腔镜PD置管术视野清晰、定位准确、导管不易移位,且感染率低。全身麻醉后,在肚脐下或肚脐旁,切开0.5~1.2 cm切口,相应大小Trocar穿刺进腹腔,注入CO2气体,压力维持在10~12 mmHg,置入腹腔镜;耻骨联合上12 cm旁开约2 cm处,使用Trocar穿刺腹腔,经此孔放置PD管。在其左侧距切口约8 cm处,使用Trocar穿刺腹腔,插入操作钳,在镜下将PD管放入Douglas窝,内Cuff置于腹直肌内,固定导管,间断缝合腹膜孔,注入生理盐水,观察出入是否通畅。Trocar/隧道针建立皮下隧道。将腹PD管沿隧道引出。连接钛接头和腹膜透析短管。
腹腔镜下PD置管术可在局部麻醉下、硬膜外麻醉联合静脉麻醉或全身麻醉下进行[24],分为普通腹腔镜和微型腹腔镜[25]。根据是否行腹腔内操作,将手术分为基础腹腔镜和高阶腹腔镜;根据是否在腹腔内将PD管加以固定,可分为固定式与非固定式[20],前者据固定方式不同,可分为末端固定法、腹壁悬吊法及潜行隧道法。末端固定法、腹壁悬吊法多认为PD管与腹壁间存在空隙,有肠梗阻的风险,建议紧贴腹壁固定。潜行隧道置管法,又称腹直肌鞘内隧道术,使用Trocar引入导管在腹直肌前鞘和腹直肌后鞘穿行,以固定导管,预防漂管,减少术后渗漏。另外,据各中心习惯不同,对穿刺孔位置和戳卡选择亦不同。
Van等[26]大样本回顾性研究提示,高阶腹腔镜组较开腹组有非常明显优势,Abdijalil等[27]荟萃分析也得出相似的结果。Crabtree等[28-29]大样本研究显示,经皮PD置入术手术时间短、住院时间短、PD开始时间早。从长期看,经皮导管更易移位,腹腔镜导管固定更持久。我国最新文献报道[30-31],腹腔镜下与传统开腹PD置管术疗效比较,导管生存率明显升高,两组比较差异有统计学意义。文献报道[32],微型腹腔镜对机体免疫功能影响较小、切口小,尤其适用于儿童腹膜透析者,术后PD液渗漏和漂管发生率明显减低。腹腔镜PD透析置管术有全程可视化、并发症少、PD管放置位置更精确、术后PD管漂管率与堵管率低等优势。今后,随着医疗技术不断发展,腹腔镜在PD置管中将有更多的发展空间。
综上所述,导管通畅是PD的前提,各种置管方式各有优缺点,开腹解剖PD置管术在半直视下,出血及肠穿孔风险小;经皮穿刺PD置管术操作较简单、可床旁操作、节约医疗资源。腹腔镜下PD置管术适应证广泛,有可视化,固定导管,降低术后漂管、导管堵塞等特点,且能有效延长导管生存率。临床医师可据置管经验、临床情况进行个体化选择与创新。
