重症监护病房中的红细胞输血策略：简明回顾

研究目的

批判性地评估有关红细胞输注策略的现有高水平临床研究，重点是ICU中的血红蛋白输注阈值。

数据来源

源数据来自PubMed文献综述。

研究选择

针对ICU红细胞输注的英语语言研究，重点关注最近的相关研究。

资料提取

对相关研究进行综述，并确定、提取和分析每项研究的以下方面：研究设计、方法、结果和对重症监护实践的影响。

数据综合

大约30-50%的ICU患者在住院期间接受输血，其中输血适应症75%是贫血。大量临床研究证据支持使用限制性输血策略（如血红蛋白阈值<7g/dL）而不是更宽松的方法（如血红蛋白阈值<10g/dL）。对于脓毒症和消化道出血患者，建议采用限制性策略（血红蛋白<7g/dL）。对于心脏手术（血红蛋白<7.5g/dL）和稳定的心血管疾病（血红蛋白<8g/dL），建议使用稍高的限制阈值。尽管在血液系统恶性肿瘤、急性神经损伤和烧伤中，限制性策略得到普遍支持，但仍需要更明确的研究，包括急性冠脉综合征。大量输血方案是失血性休克的主要治疗方法；然而，红细胞与新鲜冰冻血浆的确切比例仍不清楚。也有新兴的补充实践，包括避免和治疗贫血的非输血策略和全血输血的重新出现。

结论

目前的文献支持在大多数危重人群中使用限制性输血策略。对不同患者群体的最佳输血策略的持续研究，加上新的补充性ICU实践的整合，将继续增强我们治疗危重患者的能力。

关键词：贫血，重症监护，重症监护病房，方案，红细胞，输血。

ICU输注红细胞的流行病学

大约30-50%的ICU患者在住院期间接受RBC输血，平均每次ICU住院接受近5个红细胞单位。据调查的主治医师报告，贫血或低血红蛋白是输血的主要指征，约占指征的46-90%。近60%的患者在入住ICU时会贫血（血红蛋白<12g/dL），入住ICU第8天时，97%的患者会贫血（女性血红蛋白<12g/dL，男性血红蛋白<14g/dL）常是多因素的，最常见的病因是铁稳态失调引起的慢性疾病贫血。从历史上看，贫血的输血阈值差异很大。Adams和Lundy于1942年引入了“10/30”规则，指的是血红蛋白阈值为10g/dL或血细胞比容为30%，以指导手术患者的输血。尽管该阈值多年来被广泛接受，但在过去20年中，已经评估了更严格的输血阈值的益处。

特定人群的输血阈值

越来越多的证据支持一般危重患者和特定ICU亚人群的限制性输血策略（表1）。1999年发表的具有里程碑意义的重症监护输血要求（TRICC）试验发现：使用限制性（血红蛋白<7g/dL）输血阈值与自由性（血红蛋白<10g/dL）输血阈值相比，入院后72小时内血容量正常且血红蛋白低于9g/dL的危重患者的30天死亡率没有差异。因此，十多年来，支持限制性输血策略的证据正在转化为临床实践，在不同的医院系统中具有不同程度的一致性。2018年患者血液管理国际共识会议建议，对于病情危重但临床稳定的ICU患者，血红蛋白输注阈值为7g/dL。

脓毒症是一种危及生命的器官功能障碍，由宿主对感染的反应失调引起，常伴有氧输送减少和器官灌注不足。从历史上看，自由输血阈值（血细胞比容<30%）被纳入早期目标导向治疗，早期脓毒症治疗指南中也有推荐。2014年发表的创伤和损伤严重程度评分试验是将感染性休克患者随机分配至限制性（7g/dL）或自由性（9g/dL）输血阈值的最大试验。90天死亡率或缺血事件在研究组之间没有差异，限制组每名患者接受的中位数比自由组少3个红细胞单位。2016年脓毒症治疗指南取消了急性脓毒症复苏的较高血红蛋白目标，现在建议血红蛋白阈值低于7g/dL，目标是血红蛋白7-9g/dL。

由于冠状动脉血流受损，心肌氧输送减少是急性冠脉综合征（ACS）的主要问题。急性心肌梗死保守与自由红细胞输注（CRIT）试验将45名患者纳入自由或限制性血红蛋白输注阈值，分别为8g/dL或10g/dL。与自由组（38%，P=0.046）相比，限制组（13%）的住院死亡、再发心肌梗死（MI）或新的或恶化的充血性心力衰竭的复合发生率较低。然而，随后对110名患者进行的心肌缺血和输血试验（MINT）初步研究显示，限制性输血组的合并死亡率和主要心脏事件呈意外上升趋势（限制性输血组7例死亡，自由组1例死亡，p=0.03）。正在进行的MINT试验旨在将3500名基线血红蛋白低于10g/dL的急性冠脉综合征患者随机分为自由型（血红蛋白<10g/dL）或限制型（血红蛋白<8g/dL）输血策略。在需要更多可靠证据的情况下，目前的指南选择不对ACS患者输血阈值提出具体建议。

心血管疾病（CVD）患者的代偿机制受损，无法在急性疾病或贫血时充分增加氧气输送。因此，在平衡接受输血的风险时，适当且安全的血红蛋白输血触发是至关重要的。在最近一项针对成年心血管疾病患者（不包括接受过心脏手术的患者）的荟萃分析中，限制性（血红蛋白<8g/dL）和自由性（血红蛋白<10g/dL）输血策略的30天死亡率没有差异。在限制性输血组中，ACS的风险略高，然而，ACS的实际诊断在建议、评估、发展和评估证据质量方面的评分较低。作者最终建议，在进行更有力的临床试验之前，CVD患者的输血阈值血红蛋白应低于8g/dL。目前的指南对CVD患者建议维持较高的输血阈值（血红蛋白<8g/dL）。

在一项大型试验中，严重急性上消化道出血（UGIB）患者随机接受限制性（血红蛋白<7g/dL）和自由性（血红蛋白<9g/dL）输血策略。患者被随机分组，在两组中，最初输注一个红细胞单位。输血后评估血红蛋白水平，并根据指定策略（限制性与自由性）用于后续输血决策。限制性策略显著提高了6周生存率，再出血更少，门静脉压力梯度没有增加，额外输血的需求也更少。限制性输血与自由输血治疗急性上消化道出血（TRIGGER）试验是一项实用的、随机分组试验，对936名急性上消化道出血患者的血红蛋白输注阈值（8-10g/dL）进行了比较。限制性输血策略组输注的红细胞单位较少，但并不显著。2012年美国胃肠病学会（ACG）UGIB指南建议血红蛋白大于或等于7g/dL，对于血管内容量耗竭或患有冠状动脉疾病等合并症的患者，目标更高。根据UGIB证据，ACG在2016年LGIB指南中引用了有限的下消化道出血（LGIB）证据，提出了相同的限制性输血建议。欧洲胃肠内镜学会（European Society of Gastrointestinal Endoscopy）推荐对UGIBS采用类似的输血目标（血红蛋白7-9g/dL）。

红细胞输注在血液系统恶性肿瘤的治疗中起着重要的支持作用。最近的一项Cochrane综述旨在确定限制性（目标血红蛋白：7-9g/dL）与自由红细胞输注策略在接受强化化疗和/或放疗的血液系统恶性肿瘤患者中的疗效和安全性。分析了四项小型研究（三项随机对照试验，n=156，一项非随机试验，n=84），结果被视为低质量证据，发现限制性输血策略减少了每位患者的红细胞总数，但对死亡率、出血或住院时间几乎没有影响。一项大型试验的可行性试验将90名急性白血病患者随机分组，比较了限制性血红蛋白触发因素（血红蛋白7g/dL）和较高血红蛋白触发因素（血红蛋白8g/dL）。尽管获得了建立更大规模试验可行性的主要结果，但与较高组相比，限制组平均少输注了近4个单位的红细胞，在出血事件或中性粒细胞减少性发热方面没有显著差异。正在进行的试验正在研究血液系统恶性肿瘤的输血策略，一个是在造血干细胞移植患者中，另一个是在血液病ICU中。

心脏手术占手术相关输注红细胞的最大比例，超过50%的患者接受至少一次红细胞输注。心脏手术后输血需求（TRACS）研究纳入了502名接受体外循环心脏手术的患者。30天死亡率或严重发病率在限制组（血细胞比容24%）和自由组（血细胞比容30%）之间没有差异。不考虑分组，输注的红细胞单位数量增加了死亡率和住院时间。

在输血指征阈值降低（TITRE2）试验中报告了对比结果，其中2003例术后血红蛋白低于9g/dL的非急诊心脏手术患者被随机分为限制性（血红蛋白<7.5g/dL）或自由性（血红蛋白<9 g/dL）策略。3个月内的主要复合结局无差异，但限制组的死亡率（4.2%）高于自由组（2.6%，P=0.045）。

随后的心脏手术输血要求（TRICS）-III试验是5243名心脏手术患者中最大的随机对照试验，并证实限制性策略（血红蛋白<7.5g/dL）不劣于自由性策略（术中和ICU血红蛋白<9.5g/dL，非ICU病房<8.5g/dL）。2016年美国血库协会（American Association of Blood Banks）建议接受心脏手术的患者的血红蛋白输血触发点为8g/dL。但这些指南是在TRICS III试验发表之前发布的。2018年患者血液管理国际共识会议建议接受心脏手术的患者的血红蛋白阈值为7.5g/dL。

急性神经损伤，包括创伤性脑损伤（TBI）和蛛网膜下腔出血（SAH），发病率和死亡率都很高。鉴于大脑对缺氧的脆弱性，输血被认为是改善该人群氧气输送的重要干预措施。贫血与TBI的较差结局相关。然而，红细胞输注也与较差的结局有关。一项将200名闭合性颅脑损伤患者随机分配至限制性（血红蛋白<7g/dL）或自由性（血红蛋白<10g/dL）输血阈值的研究发现，6周时神经功能恢复无显著差异。二次分析显示，与自由组相比，限制组的正常脑组织中有更多的脑组织缺氧事件（脑组织氧合<10mmHg），但在颅内压、长期神经系统结局或死亡率方面没有差异。同样，在对中度至重度TBI患者的TRICC试验亚组分析中，30天死亡率没有差异。在TBI患者中，目前的指南认为自由输血策略（血红蛋白<10g/dL）没有益处，并建议目标血红蛋白为7-9g/dL。

SAH的输血策略证据更加有限，指南推荐个体化输血实践。正在进行的研究是评估TBI（创伤性脑损伤血红蛋白输血阈值优化[HEMOTION]试验）、急性脑损伤（急性脑损伤患者输血策略[TRAIN]试验）和SAH（动脉瘤性蛛网膜下腔出血-红细胞输注和结果[Sahara]试验）中的输血策略。

严重烧伤需要积极的液体复苏，通常需要输血。烧伤评估研究中的输血要求将烧伤总面积大于或等于20%的患者随机分为限制组和自由组（血红蛋白分别<7g/dL或<10g/dL）。限制性组接受的红细胞单位明显少于自由组（平均值分别为7U和15U）。在血流感染频率或任何次要转归（包括器官功能障碍、呼吸机使用天数、伤口愈合时间或30天死亡率）方面没有差异。目前尚无烧伤特异性输血阈值指南。

美国每年有超过60000人死于失血性休克，其中绝大多数与创伤有关。近30%的院前创伤死亡和20%的医院创伤死亡是由于出血。大量输血方案（MTP）是治疗失血性休克的标准治疗方案。外伤、腹主动脉瘤破裂、胃肠道出血和产科出血是MTP激活的最常见原因。虽然缺乏大量输血的正式定义，但许多中心使用24小时内10个红细胞单位的传统定义。

具有里程碑意义的MTP研究，包括前瞻性、观察性、多中心、重大创伤输血（PROMMTT）和实用随机最佳血小板和血浆比率（PROPPR），支持1：1：1策略（1U红细胞、1U新鲜冷冻血浆（FFP）和1U血小板）。然而，最佳的红细胞、血浆、血小板和冷沉淀比例仍然未知。许多中心现在强调早期使用血小板和新鲜冰冻血浆，包括输送6UO型红细胞、6U新鲜冰冻血浆和一个单位的单采血小板。非创伤性MTP激活占MTP激活的很大比例，高达30%以上（具体取决于中心）。关于MTP在非创伤患者中使用的数据有限，这一领域可能受益于更多的研究。

在产后出血中使用MTP有助于加快输血过程。大多数方案是根据创伤证据调整，激活MTP的标准是预期在2小时内补充50%或更多的血容量，或在输注4URBC后不到2小时内继续出血。尽管推荐1：1：1的比率策略，但最近的一项系统综述得出结论，FFP/RBC比率大于或等于1与患者预后改善相关。美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists）目前建议将MTPS作为产后出血综合管理计划的一部分。

表1.患者群体限制性与自由性输血策略的主要研究