三级医院等级评审应知应会
十六
抗菌药物分级管理制度
定义
指根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，对抗菌药物临床应用进行分级管理的制度。
基本要点
抗菌药物使用原则
临床选用抗菌药物应遵循《指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理心理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”。预防感染、治疗轻度或局部感染应首先选用非限制使用类抗菌药物；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，方可选用限制使用抗菌药物；特殊使用类抗菌药物的选用应从严控制
抗菌药物的分级使用管理
1）非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效、对细菌耐药性影响小，价格相对较低的抗菌药物。
2）限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，此类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、价格等方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。
3）特殊使用：包括某些用以治疗高度耐药菌感染的药物，一旦细菌对其出现耐药，后果严重，需严格掌握其适应证者，以及新上市的抗菌药，后者的疗效或安全性方面的临床资料尚不多，或并不优于现用药物者；药品价格相对较高。
医师需经过培训并考核合格后，方能获得相应级别的抗菌药物处方权。
1）住院医师授予非限制使用级抗菌药物处方权。
2）主治医师授予限制使用级抗菌药物处方权。
3）高级职称授予特殊使用级抗菌药物处方权，本院另根据各科情况授权。
临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权的医师开具处方。
特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。
特殊级抗菌药物使用指征：
（1）感染病情严重者如：①败血症、感染性休克； ②中枢神经系统感染； ③经心肺复苏存活之病人； ④脏器穿孔者 ;⑤感染性心内膜炎； ⑥严重的蜂窝组织炎； ⑦重度烧伤及其他重症感染者。
（2）免疫状态低下病人发生感染时，包括：①接受免疫抑制剂治疗；②接受抗癌化学疗法；③WBC<1×109/L或中性粒细胞<0.5×109/L;④艾滋病病人。
（3）致病菌只对限制使用级或特殊使用级抗菌药物敏感。
因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，但仅限于1天用量，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。
我院《抗菌药物分级目录》是由药剂科组织制定，报院药事管理委员会审核通过后在全院范围内予以实施。根据本院用药的不断更新，每年应对《抗菌药物分级目录》进行一次修订。
药事管理委员会要每季度对全院的抗菌药物应用情况进行检查，作出合理评估，并提出指导性意见。检查内容包括：适应症是否正确、用药途径是否正确、用药时间是否正确、用法用量是否适当、联合用药有没有配伍禁忌 、有没有产生严重不良反应，有没有按规定使用。
对临床医师违反本规定的行为，由抗菌药物管理小组向有关临床科室提出整改意见，2周内对该科室违规情况进行复查。对违规使用抗菌药物的医师，根据医院抗菌药物处罚规定给予处罚。
十七
临床用血管理制度
定义
指在临床用血全过程中，对与临床用血相关的各项程序和环节进行审核和评估，以保障患者临床用血安全的制度。
基本要点
输血原则
1）严格执行国家相关用血管理办法和技术规范，确保临床用血的科学性、合理性和安全性。杜绝血液浪费和滥用，保障临床用血的质量和患者安全。
2）临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应症，正确应用临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血、自体输血和血液治疗等，对患者实施临床输血治疗。
用血申请、审批
1）决定输血治疗前，经治医师需向患者及家属详细告知输血目的和潜在风险。
根据输血技术规范进行必要的检验，并共同签署《输血治疗同意书》。无家属的无意识患者的紧急输血，应报医务科或总值班同意、备案，并记入病历。
2）申请输血应由经治医师逐项填写《用血申请单》，用量800ml以下需主治医师提出申请，副主任医师审核；800～1600ml需主治医师提出申请，科主任审核；1600ml以上除科主任把关并签字同意外还需报医务科审核登记。患者24小时内用血量大于1600ml而医师未填写“大量用血审批单”的，医师必须补填大量用血审批单。急诊用血可事后补办手续。所有患者用血的医学文书资料，应随病例归档保存。
3）对择期手术、特殊血型患者，应大力推行自体输血，如自体输血有禁忌症困难者，可动员家属或亲友献血，不论是自体或异体均需要填写《输血治疗知情同意书》《临床输血申请单》。
4）对符合自体回输指征的情况，应积极采用。
5）病情急缓程度相当的情况下，有《无偿献血证》的患者优先。
输血登记与反馈
1）输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项填写患者《输血不良反应回报单》《输血不良反应与相关性疾病记录单》，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务科备案。
2）输血前后评估：各类输血文书、输血前实验室检查项目必须填写完整、齐全。病人输血前，根据输血技术规范进行必要的检验，结果返回后在《输血治疗知情同意书》补上实验室检查结果，并再次告知患者或家属。输注后即刻观察并记录、48小时内实验室数据、患者体征等与输注前比较后评价并记录。
3）输血记录与血袋处理：输血完毕后，将输血记录（交叉配血报告单）贴在病历中备查，将使用后的血袋送回输血科进行保存和处理。做好输血后的观察记录，确保患者安全。
十八
信息安全管理制度
定义
指医疗机构按照信息安全管理相关法律法规和技术标准要求，对医疗机构患者诊疗信息的收集、存储、使用、传输、处理、发布等进行全流程系统性保障的制度。
基本要求
1、严格遵守国家信息安全有关法律法规。不得利用网络从事危害国家安全、泄露国家秘密等违法犯罪活动；不得制作、浏览、复制、传播反动及色情信息；不得在网络上发布反动、非法和虚假的消息。严禁通过网络进行任何黑客活动和性质类似的破坏活动；严禁做出如故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序等危害医院网络安全的活动。
2、严格执行患者诊疗信息保护制度。使用患者诊疗信息应当遵循合法、依规、正当、必要的原则，不得出售或擅自向他人或其他机构提供患者诊疗信息。
3、严格执行员工授权管理制度。明确员工的患者诊疗信息使用权限和相关责任。医疗机构应当为员工使用患者诊疗信息提供便利和安全保障，因个人授权信息保管不当造成的不良后果由被授权人承担。
4、严格落实信息安全等级保护制度。不断提升患者诊疗信息安全防护水平，防止信息泄露、毁损、丢失。定期开展患者诊疗信息安全自查工作，建立患者诊疗信息安全自查工作，建立患者诊疗信息系统安全事故责任管理、追溯机制。在发生或者可能发生患者诊疗信息泄露、毁损、丢失的情况时，应当立即采取补救措施，按照规定向相关部门报告。
5、使用信息系统按“谁使用谁负责”的原则，并遵守以下规定。
1）医院员工应爱护计算机和网络通信设施，严禁暴力使用或蓄意破坏。
2）严禁在医院使用计算机与网络做与工作无关的事情，如：玩游戏、看电影等。
3）离开计算机后必须先退出系统或设置锁定状态，下班后必须关闭计算机，不得擅离职守。
4）医院各类工作站为内部网络，原则上不准接入互联网。因工作需要接入互联网的，需书面向医院信息科处提出申请，经批准后方可接入。
5）医院各级人员的操作权限应向人事、医务、门急诊办、护理和信息管理部门提出申请方可使用，一旦离岗应及时收回。实习、规培、进修人员须在本院带教老师的指导下才可以使用计算机。
6）未经授权允许，不准私自添加、删除软硬件；不准盗用IP地址或擅自篡改计算机网络设置；不准侵入医院计算机网络及访问网络中的资源；不准任意外接任何设备（如U盘、移动硬盘、移动光驱、蓝牙、无线路由器等）；不准私自更换计算机网络。
7）严格执行防统方管理制度。禁止任何人使用医院信息系统进行为商业目的的“统方”，更不得利用医院数据信息获取不正当利益。
8）严格执行信息保密规定。个人应保管好自己的账号和密码，密码应定期修改，不得随意交给他人使用。凡涉及医院机密的数据或文件，非工作需要不得以任何形式转移，更不得透露给他人。不得在网上泄露他人隐私，不得违反医院保护患者隐私的规定。
9）严格保护医院数据安全。因业务需要需查询或进行数据统计时，应在OA上提交数据查询申请表，填写需求并由上级主管部门审批。重要数据应双重备份以防止数据丢失。
10）严格执行故障报告制度。医院计算机信息系统、软硬件发生故障，应及时报告信息科，不得私自拆卸机箱。
11）禁止医院员工为达到个人目的，未经授权批准通过非正常手段篡改原始信息数据。一经发现，首次予通报批评并处罚1000~10000元；造成医院直接经济损失的，视情节轻重增加2~5倍罚款。再次违规，除罚款外暂停医院信息登录权限1～6个月。
6、信息科负责本院范围内的计算机信息系统安全及网络管理工作，依法依规建立医院信息管理安全流程的制度和技术保障体系，确保信息管理全流程的安全性、真实性、连续性、完整性、稳定性、时效性、溯源性。发现有违反本制度的情况，将通报并勒令整改，造成不良后果的行为，将追究当事人责任，并按医院规定给予处罚。
