三级医院等级评审应知应会
十
查对制度
定义
指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。
基本要点
1.各级医师在下达医嘱、处方、各种检查单时应核对病人姓名、科别、床号、门诊号或住院号、性别、年龄，并填写完整、字迹端正。
2.医师及医技人员在进行各种检查或治疗操作前，应核对病人姓名、性别、年龄、科别、床号和部位。操作前必须全面检查器械用品型号、规格、使用日期、器材等是否符合规定。
3.护士每天应核对医嘱一遍，核对时要复诵，核对无误方可执行。护理人员在整理、抄录和执行医嘱时，发现有不合理、错误或疑问时，应暂停执行，并及时向有关医师提出，待得到解决后再执行。护理人员在进行治疗、护理、发药、注射、分发饮食、采集标本等工作时应核对医嘱或治疗单。发药、注射时应做到三查七对。口服药：三查：（1）排药后查对；（2）发药前查对；（3）发药时查对：五对：对床号、对姓名、对药名、对剂量、对日期时间。注射药：三查：（1）查药液是否有沉淀及变质；（2）查有效期及配伍禁忌；（3）查针筒、针头是否锐利及漏水，药瓶是否有裂痕破损。七对：对床号、对姓名、对药名、对剂量、对浓度、对时间、对方法。
4.药剂人员必须检查药品的质量、包装、标签和规格剂量等是否正确。配方时应检查处方是否符合规格和规定，核对病人姓名、药品名称和剂量。发药时应再次按处方核对所发药品名称、用法和数量，查对病人姓名、查对瓶签、药袋用法书写有无错误。门急诊配药窗口在发药时应呼叫病人姓名，讲清药品的名称、用法及用量。院内各科室领发药品时必须核对无误后才能发出，病区护士收到药盘后应当立即核对药品和数量。各种制剂在配制时，必须有人复核，制核双方必须签字。中药配方及煎药，配方后和煎药前必须有专人复核。
5.采集检验标本时，要查对病人姓名、性别、床号、检验项目、标本采集方法和安放容器及标记。检验人员在检验前，应核对检验单，标本及病人姓名、床号，并查对试剂、诊断药物是否符合要求。检验完成后应及时查对检验程序和结果，逐项核对检验报告单上结果与登记本无误后再分发。检验科应指定专人经常或定时检查试剂的准确性。
6.输血科工作人员对鉴定血型、采血、交叉配血试验、血液保存、血液分发等，均应有严格的核对手续。病区护理人员在给病人抽血、输血时，必须核对病人姓名、性别、床号，领血前须仔细填写领血单。发血时，输血科人员要与领血人共同核对科别、床号、姓名、血型、输血反应卡、交叉配血试验结果、血袋采血日期、血液质量等。医护人员在给病人输血前，应核对病人姓名、床号、血型种类、剂量、住院号、交叉试验单、反应卡、血袋号，并经第二人复查无误后方可输入。输血中要注意观察病人的变化。
7.手术室人员到病区接病人时，必须根据手术通知单，核对病人姓名、性别、床号、住院号、术前用药情况及是否解好大、小便。手术前手术护士、麻醉人员及手术医师应再次核对上述内容，并核对手术名称、手术部位及麻醉方式等。手术前后均应详细点清各种缝针、刀片、器械、敷料等数目，关闭脑、胸、腹腔应清点无误后再缝合。手术室使用消毒用品和药品前，必须检查物品的有效日期及药品的颜色、味、澄清度、标签有无脱落，若有过期、裂痕、变色及可疑时一律禁止使用。使用麻醉与毒、限制药时，应两人核对复查后方可使用。使用电灼前，手术医师和护士应检查安全措施。各种注射完毕后，将药瓶留下，以备查考，待手术完毕无异议后方可丢弃。
8.放射、病理、心（脑、肌）电图、理疗、超声波、肺（心）功能、内窥镜、激光等部门在接受病人的标本检查单、治疗单，在进行检查或治疗前，要查对病人姓名、性别、年龄、床号或门诊号、住院号，核查治疗要求及部位等，报告发出前要仔细核对。
9.X线透视时如有疑问，应及时请上级医师核对；X线拍片诊断报告应有核对制度；特种造影检查时要查对用药名称、浓度、剂量、过敏试验情况及抢救准备工作是否落实等。
10.病理制片时，病理标本、切取组织块、制成腊块、玻璃片均要标明病理号，制片后要与病理申请单及大体标本查对号码、病人姓名、性别；填写报告时要仔细认真。癌肿病例及疑难病例的报告单一定要经上级医师复核无误后再发出。
11.理疗治疗前要核对临床要求，确定种类及剂量；高频治疗时，检查病人有无金属物。
12.针灸治疗前，应检查针的质量和数量，取针时应查对针数和有无断针。
13.供应室在对器械、敷料包装时，应查对品名、数量、质量；对灭菌消毒要定期检查所用的压力、时间是否按规定执行。化学灭菌要查对液体浓度，浸泡时间；送发时要查对名称、消毒日期及件数；收取或调换时要查对数量及有无破损等。
14.其他如营养室、住院处等直接或间接与病人及其诊疗工作有关的科室，应根据科室具体情况建立核对制度。
十一
手术安全核查制度
定义
指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查，以保障患者安全的制度。手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始切皮前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。本制度适用于各级各类手术，其他有创操作参照执行。
基本要点
1.手术患者均应佩戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
2.由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），按照《手术安全核查表》在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，由麻醉医师牵头，以口述核对方式逐项核对相关内容，严防手术部位错误、手术用物遗落、植入物位置不当、手术步骤遗漏等问题。本制度所指的手术医师是指主刀或第一助手。
3.麻醉实施前：在麻醉开始前，三方人员共同核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知情同意、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料，由核查三方共同核查确认。
4.手术开始前：手术开始前，三方人员共同进行核查，核对确认患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、手术部位与标识、预计手术时间、预计失血量、手术关注点、麻醉关注点、物品灭菌合格、仪器设备、术前术中特殊用药、是否需要相关影像资料等相关事项。
5.患者离开手术室前：手术结束，患者离开手术室前，三方人员再次进行核对，确认患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
6.三方核查人员确认后分别签名。
7.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
8.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
9.住院患者《手术安全核查表》归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
10.有创操作也需执行手术安全核查，非局麻手术/操作由麻醉师主导核查，局麻手术/操作由手术或操作医师主导核查。
11.权责规定：
1）手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
2）手术相关医护人员：按制度执行手术安全核查并完成相关记录。
3）医务科和护理部：加强对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
十二
手术分级管理制度
定义
指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。本制度所称手术指的是以诊断或治疗疾病为目的，在人体局部开展去除病变组织、修复损伤、重建形态或功能、移植细胞组织或器官、植入医疗器械等医学操作的医疗技术。含符合本制度要求的各类开放性手术、腔镜手术、介入性手术或操作、内镜下手术或操作等。
基本要求
1.手术分级管理实行院、科两级负责制。主管院领导是本院手术分级管理的第一责任人，医务科具体负责手术分级管理工作；手术相关临床科室主要负责人是本科室手术分级管理的第一责任人。
2.医务科定期（每月）检查手术质量安全情况进行评估。动态调整本院手术分级管理目录和工作流程。根据术者专业能力和接受培训情况，授予或者取消相应的手术级别和具体手术权限，并根据定期评估情况进行动态调整；
3.组织开展手术分级管理法律法规、规章和相关制度、规范的培训。
4.各手术科室应当成立本科室手术分级管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。
5.若遇特殊情况（例如：急诊、病情不允许、危及生命等），医师可超范围开展与其职、级不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。
6.依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：
一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。
二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。
三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。
四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。
7.手术医师级别
按照《手术授权与资质准入制度》，根据手术级别、专业特点、术者专业技术岗位和手术技术临床应用能力及培训情况综合评估后授予术者相应的手术权限。三、四级手术逐项授予术者手术权限。手术授权原则上不与术者职称、职务挂钩。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。
8.各级医师手术权限
1）经综合评估合格后的住院医师：可主持一级手术。在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下可逐步开展二级手术。
2）经综合评估合格后的主治医师：可主持二级手术，在上级医师指导下，逐步开展三级手术。
3） 经综合评估合格后的副主任或主任医师：可主持三级手术，四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术
4）对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须已获得相应专项手术的准入资格。
9.手术审批程序
1）手术科室主任必须由主任医师或副主任医师担任，医疗组组长由主治医师职称以上医师担任，医疗组组长按医师级别确定组内每例手术的术者和助手名单。需要全科会诊的，至少提前1天交科主任组织全科会诊并审批。
2）科主任审批全科各医疗组每例手术的术者和助手名单，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效。原则上，不批准越级手术。特殊情况下可以批准，但必须保证有上级医师指导。
10.手术审批权限
手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。我院施行电子/手术申请报送，科主任必须审核通过后签字方可报送。
常规手术：
一级手术：科主任审批，住院医师职称以上医师报手术申请。
二级手术：科主任审批，住院医师职称以上医师报手术申请。
三级手术：科主任审批，由主治医师职称以上医师报手术申请。
四级手术：科主任审批，由主治医师职称以上医师报手术申请。
11.特殊手术审批权限
1）资格准入手术：资格准入手术是指按市级或以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限
2）高风险手术：高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后，上报医务科，由医务科负责人决定组织院内多学科专家小组会诊后提交主管院长审批，获准后，手术科室科主任负责安排手术。
3）急诊手术：预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可施行手术。若属高风险手术或预期手术超过自己手术权限级别时，应紧急报告上级医师或科主任审批。但在需紧急抢救生命等紧急状态的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。
4）新技术、新项目、科研手术：一般的新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，科主任在已填写的各种特殊手术审批单上签署同意意见后，上报医务科，由医务科备案并审批。高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报上级卫生行政部门审批同意后方能在医院实施。
5）外出会诊手术：本院执业医师受邀请到外单位或外地手术，必须按《中华人民共和国医师法》的相关要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超出其在本细则规定的相应手术级别。
12.行政管理
1）为了确保医疗安全，根据医师职称承担的责任，实行各级医师分级手术制度。各类医师手术范围一般每年进行一次动态调整，经医疗技术管理委员会通过后由医务科及时下发变更通知及各类医师手术范围。
2）手术按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术。手术中根据病情需要扩大手术范围，或改变预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术。如施行越级手术时，须经科主任审批并必须有上级医师在场指导。
3）除正在进行的手术术者向上级医师请示外，上级医师不得未经给病人会诊，未参加术前讨论，未办理手术手续，而直接参加手术。
4）新技术、新项目、科研手术必须征得患者或直系家属的知情同意，并签署知情同意告知书。
5）医务科依据《手术分级信息报告制度》，向上级卫生健康行政部门报送三、四级手术管理目录信息，如有更新应及时调整。
6） 医务科依据《手术分级公示制度》，将手术分级管理目录纳入本院院务公开范围，主动向社会公开三、四级手术管理目录，并及时更新。
7） 医务科依据《手术技术临床应用能力评估和手术分级动态调整再授权制度》，根据本院开展手术的效果和手术并发症等情况，动态调整手术分级管理目录。
8）对已证明安全有效，但属本院首次开展的手术技术，应当按照《手术技术临床应用论证制度》，组织开展手术技术能力和安全保障能力论证，通过论证的方可开展该手术技术临床应用。
9）手术科室在每例四级手术实施前，均应按照《四级手术术前多学科讨论制度》，对手术的指征、方式、预期效果、风险和处置预案等组织多学科讨论，确定手术方案和围手术期管理方案，并按规定记录，保障手术质量和患者安全。省级以上限制类医疗技术中涉及手术的，按照四级手术进行管理。
10）各手术科室严格按照《手术随访制度》，按病种特点和相关诊疗规范确定随访时长和频次，对四级手术术后患者，原则上随访不少于每年1次。
11）各手术科室严格按照《手术不良事件个案报告制度》，对于四级手术发生非计划二次手术、严重医疗质量（安全）不良事件等情形的，应当在发生后3日内组织全科讨论，讨论结果向医务科报告，并报医疗质量管理委员会，医务科按照不良事件管理有关规定向卫生健康行政部门报告。
12）四级手术患者发生围手术期死亡的，应当在死亡后7日内，由医务科组织完成多学科讨论。每年度对全部围手术期死亡病例进行汇总分析，提出持续改进意见。
13）医务科按照《手术质量安全评估制度》定期对手术适应征、术前讨论、手术安全核查、围手术期并发症发生率、非计划二次手术率、围手术期全因死亡率等进行评估，并在院内公开。一、二级手术应当每年度进行评估，三级手术每半年进行评估，四级手术每季度进行评估。并重点关注首次在本院开展的手术技术的质量安全。
14）《手术分级管理督查制度》，对各手术科室手术分级管理制度落实情况进行每月抽查，并将督查结果作为相关科室主任及其主要负责人考核的关键指标，报送绩效办落实绩效考核。
15）对于发生严重医疗质量（安全）不良事件的，暂停开展该手术，医务科组织对该手术技术及术者手术技术临床应用能力进行重新评估。评估结果为合格的可继续开展；评估结果认为术者手术技术临床应用能力不足的，取消该手术授权；评估结果认为该手术技术存在重大质量安全缺陷的，停止该手术技术临床应用，并立即将有关情况向上级卫生健康行政部门报告。
对违反本制度超权限手术的科室和责任人，一经查实，将追究科室和责任人的责任，对由此造成医疗事故的，追究科主任及相应人员责任。
