三级医院等级评审应知应会
十三
新技术和新项目准入制度
定义
指为保障患者安全，对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。
基本要点
为进一步规范医院新技术、新项目的申报和审批流程，完善新技术、新项目的临床应用管理，保障医疗安全，提高医疗质量，根据有关规定，结合我院的实际，制定新技术、新项目管理制度。
新技术、新项目的概念
1.新技术：指初次出现和经过改良革新其性能已有改进和突破的技术。可以是本单位自创的，经反复实验研究，做过科学总结及技术鉴定的；也可以是学习国内外已有的，经派人外出学习或在院外专家指导下开展的先进技术，并且通过在院内的开展为医院创造了经济和社会效益。
2.新项目：我院以往未曾开展的业务工作。
新技术、新项目准入的必备条件
1.拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度。
2.拟开展的新项目应具有科学性、先进性、安全性、创新性和效益性。
3.拟开展的新技术、新项目所使用的医疗仪器须有《医疗仪器生产企业许可证》《医疗仪器经营企业营业执照》《医疗仪器经营企业税务登记证》《医疗仪器产品注册证》和产品合格证，并提供加盖企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝准入。
4.拟开展的新项目所使用的药品须有《药品生产企业许可证》《药品生产企业营业执照》、GMP证书、《药品经营企业营业执照》《药品经营企业经营许可证》和GSP证书，进口药品须有《进口药品注册证》《进口药品检验报告书》，并提供加盖企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入。
新技术、新项目的准入程序
1.申报 申报新技术新项目的项目主持人原则上应具有副主任医师或相当副主任医师及以上专业技术职称的本院临床及医技人员，须认真填写《奉贤区中心医院新技术新项目申请书》，经本科讨论审核，科主任签署意见后报送医务科。
2.审核 医务科对《奉贤区中心医院新技术新项目申请书》进行初审合格后，报请医院伦理委员会和医疗质量管理委员会审核、评估，经充分论证并同意准入后，报请分管院长审批。3.审批 拟开展的新技术、新项目报分管院长和上级有关部门审批后，需要新增加收费项目的由财务处负责向市物价部门申报收费标准，批准后方可实施；医保报销与否，由医保办上报至上级医保管理部门审批。
可行性论证的主要内容
包括新技术、新项目的来源，国内外开展本项目的现状，开展的目的、内容、方法、质量指标、保障条件及经费、预期结果与效益等。
监察措施
1.新技术、新项目经审批后应按计划实施，凡增加或撤销项目需经院医疗质量管理委员会审核同意，报分管院领导批准后方可进行。
2.医务科与医疗质量管理委员会每半年对全院开展的新技术、新项目例行检查1次，对项目实施情况予以评估。项目负责人每半年向医务科书面报告实施情况：患者数量、临床疗效，经济效益和社会效益，产生的不良后果及处理措施，存在的问题及改进措施。
3.对不能按期完成的新技术、新项目，项目申报人须向医务科详细说明原因。医疗质量管理委员会有权根据具体情况，对项目申报人提出质疑批评或处罚意见。
4.新技术、新项目准入实施后，应将有关技术资料妥善保存；验收后，应将技术总结、论文、获批的课题、专利或成果奖等复印件交医务科存档备案。
5.严禁任何科室和个人不经申报，擅自开展临床医疗新技术、新项目。未经报批擅自开展临床医疗新技术、新项目者，一经发现，视情节按违反规章制度进行相应处罚，产生严重后果的，一切责任由科室领导和项目负责人承担。
十四
危急值报告制度
定义
指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。
基本要点
为进一步加强我院对临床医技检查“危急值”的管理，确保“危急值”及时报告临床医师，以便临床医师采取及时、有效的治疗干预措施，确保医疗质量和安全，杜绝医疗隐患和纠纷的发生，特修改完善本制度。
1.“危急值”的定义：是指当这种检验、检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。
2.“危急值”报告制度的制定与实施目的：有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高技术及理论水平，增强主动参与临床诊断的服务意识；促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。
3.实施“危急值”报告的部门为医技部门（含临床实验室、医学影像部门、病理、电生理检查与内镜等）。
4.实施“危急值” 报告部门的工作人员应有效识别和确认“危急值” （确认仪器、设备、试剂正常，检查结果正确；检验科要进行结果复查，必要时保留标本备查），并立即报告门急诊办、体检中心、住院病房的医生/护士。负责发放最终报告给检查申请科室，结果要注明已复查或已确认。
5.进行“危急值”报告时，报告人员要首先声明是“危急值”报告，报告的内容包括日期、时间（精确到分钟）、患者姓名、科室、住院号（门诊号或社会保障号）、危急值项目及结果，接到通知的人员姓名（或工号）、电话；负责在《危急值报告登记本》上做好记录。
6.“危急值”报告实行“首接负责制”，遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。接报告人员应及时通知相关责任医生立即进行处理，并与报告者复述确认报告的内容，包括日期、时间（精确到分钟）、患者姓名、科室、住院号（门诊号或社会保障号）、危急值项目及结果，报告者姓名（或工号）、电话。接报告人员负责在《危急值结果登记本》上做好记录。
7.临床医生接收到报告后首先确认危急值可信（是否与临床症状相符；必要时留取样本复查），立即（10分钟内）进行相应处理，并负责在《危急值结果登记本》上确认签字，注明签字时间（精确到分钟）。
8.执行“危急值”处理的医生负责在病程录（门诊病历）中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施（病程录要求6小时内记录完成）。
9.医务科负责每年一次的“危急值” 报告的项目、范围和有效性进行评估和完善。
10.“危急值”报告制度的落实执行情况，将纳入科室和个人的考核。医务科、护理部等职能部门将对各临床医技科室“危急值”报告制度的执行情况进行检查。
11.临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与范围及报告程序。
12.科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督查，确保制度落实到位。
13.医务科要定期检查和总结“危急值报告”工作的落实情况，重点是追踪了解危急值报告在临床患者病情诊治中起到及时而重要的作用，以及是否由于有了危急值的报告而使危重患者的抢救得到提高，从而达到确保患者安全的目的，并适时提出“危急值报告”持续改进的具体措施，使该项工作的管理不断得到改善和提高。
危急值报告流程
当班医生或护士接到“危急值”后，护士接收后再复诵一遍并立即向医生报告该“危急值”，经管医生确认后，医护双方在“危急值”登记本上签记，立即处理并报告上级医生采取相应措施进行诊治。护士做好登记记录工作，包括：门诊号（门诊病人）、住院号或社会保障号（住院病人）、检验结果、出报告时间、向临床报告时间、检查人员姓名（或工号）、接收医生、护士双签收。检查科室报告电话，如果晚间或双休日5分钟内有关科室、部门、病区无人应答，必要时可打电话至总值班要求主管医生或护士在网络系统中接收报告，同时记录接听电话人员姓名。
十五
病历管理制度
定义
指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。
基本要求
按照国家卫健委、上海市卫健委有关加强医疗质量，病案质量管理的文件和要求。为加强和规范我院的病案质量管理，特制订此制度：
各级人员职责
1.每位住院医师（实习医师、进修医师），均要按照质量标准的要求，认真书写病案。医院将此作为对住院医师、进修医师考核的重要内容，临床医学院将此作为对实习医师实习成绩的重要评定内容。
2.病区每位主治医师，均要严格把好病案质量关，督促住院医师按照质量标准书写，根据住院病案环节质量要求及时检查病历，认真修改，签名并对出院病案进行自查。
3.每位主任医师和副主任医师均应督促主治医师抓好病案质量，对本病区或本组的病案环节质量和终末质量负责。对出院病案，在认真审阅后签名。
4.各科均要指定一位科主任负责本科病案的质量，各病区负责医师（病区组长）有责任抓好各病区的病案质量，并协助科主任搞好科室的病案质量管理。
5.病案室要认真做好病案的整理、统计、归档等各项工作，坚决执行“三不归档”：丙级病案不归档；不合格病案不归档；内容不全病案不归档。
质量检查、考核
1.医务科采取定期与不定期抽查相结合的办法，随机抽样，检查在院病案及已出院病案，按照《2018版上海地区病历质控标准》进行质量评定、打分。
2.医务科定期向全院通报院病案质量检查情况，并向分管副院长汇报，及时将存在问题，提交院病案质量管理委员会及医疗质量管理委员会讨论解决。
3.病史质量检查中，如发现科室有严重违反市、区卫健委及医院规定的问题，由医务科向科室反馈，科室在接到医务科反馈后，要在全科认真讨论整改措施，并向医务科递交书面整改处理意见。
具体要求及措施
1.实习医师应书写大病历，对书写不合格，经帮助仍无改进者，经科主任同意，报职能部门及校方备案，取消其在该科的实习资格。
2.新毕业的住院医师第一年应写大病历，经考核质量达到要求，经科主任批准，报医务科备案，方可写入院录，经院科抽查甲级病案率＜90%或出现丙级病史者，延长转正期一年。
3.住院医师转正后，经院科抽查，任何一年甲级病案率＜90%或出现丙级病史，推迟一年晋升。
4.进修医师技术职称在主治医师以下的（含主治医师），一律写大病历至少5份，经科主任或分管主任审阅，如质量达到要求，可写入院录，副主任医师以上职称的（含副主任医师），写入院录。在进修期间，经院科抽查，甲级病案率在90%以下或出现丙级病历，终止其在本院的进修。
5.主治医师应对本组的每一份病历自查，严格把关，对不符合要求的病历及时整改。任何一年，在该主治医师带组期间，经院科抽查，甲级病案率低于90%或出现丙级病历，将其作为聘任或晋升的重要依据。如出现其它严重质量问题，由医院及科室视情节轻重处理。
6.将病案质量作为对各级医师岗位考核的重要项目之一，经院抽查优秀病历，由医院奖励（奖励等次、金额由医务科决定，受到奖励的病区、组或个人不重复奖励）。质量优秀的科室及科主任予以通报表扬。经抽查质量存在严重问题的个人（包括住院医师、带组主治医师、分管主任按2:3:5承担责任），与其考核挂钩，并向医务科送交书面整改报告。
7.科室病案质量与医院对科主任考核挂钩。
8.医院实行院科二级管理，院病案质量检查的评分结果与科室考核挂钩，由院落实到科，再由科落实到具体人员。
