三级医院等级评审应知应会
七
急危重患者抢救制度
定义
指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。
基本要点
医院急危重患者的范围
（1）患者急性起病，诊断未明，根据其症状的诊疗流程，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；
（2）患者急性起病，诊断明确，根据诊疗规范，必须立即处置，否则可能延误最佳治疗时机或危及生命，如有明确治疗时间窗的疾病；
（3）患者生命体征不稳定并有恶化倾向；
（4）出现检验或检查结果危急值，必须紧急处置存在生命危险的患者；
（5）患者出现其他预计可能出现严重后果，必须紧急处置的病情。
医院应当建立抢救资源配置与紧急调配的机制，确保各单元抢救设备和药品可用。建立绿色通道机制，以患者为中心，对急、危重症患者按照“优先处置转运”及“先及时救治，后补交费用”的原则救治，确保急诊救治及时有效。内容包括：
（1）病种或人群绿色通道：可疑传染病、重点病种（包括但不限于，严重创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等）及重症孕产妇、重症新生儿的紧急救治；
（2）流程绿色通道：如院前、分诊、就诊、会诊、手术、药物治疗、输血治疗、检验、影像学检查、收治入院、转运等环节优先处理的机制；突发应急处理流程；
（3）财务绿色通道，先抢救后付费制度；
（4）绿色通道标识。
医院应当为非本机构诊疗范围内的急危重患者的转诊提供必要的帮助
（1）转运前，应完成患者评估，履行告知义务，根据评估结果决定转运方式。转运途中配备可及的生命支持设备，医疗机构间的转运可联系有资质的专业转运机构来完成；
（2）转送患者要有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救；
（3）有与相关合作医疗机构建立转接服务的机制。
临床科室急危重患者的抢救，由现场级别和年资最高的医师主持。任何一位在场的相关医生/护士都有权利及义务参加抢救，必要时及时请示上级医师，上级医师要随叫随到。
紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不受其执业范围限制。
医院急救程序
（1）发生在病房或门急诊的急救，医护一起配合抢救；
（2）如果在辅助检查科室发生患者需要急救时，由部门的医务人员就地进行抢救，并尽快送到急诊或者其他具有急救条件的科室，继续抢救；
（3）如果在医院内非医疗区域发生患者需要急救时，由第一时间发现的医务人员就地进行抢救，并尽快送到急诊或者其他具有急救条件的科室，继续抢救；
（4）危重抢救允许执行口头医嘱，参与抢救医护抢救完成后应及时、如实复原抢救过程，6小时内据实补记抢救记录。
八
术前讨论制度
定义
指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。
基本要点
1.除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。
2.术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论、全科讨论、医院多学科协作（MDT）讨论。临床科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医务科审定。全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。其中每例四级手术均应当完成术前多学科讨论。必须按照规定实施MDT讨论，需要时应邀请临床药师、营养科、精神科、康复科、放射科、超声科、检验科、病理科、输血科等科室一起讨论。
3.术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。
4.术前讨论的结论应当记入病历。
九
死亡病例讨论制度
定义
指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。
基本要求
1.死亡病例讨论原则上应当在患者死亡1周内完成。尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。
2.死亡病例讨论应当在全科范围内（含护理部）进行，由科主任主持，必要时邀请医务科和相关科室参加。
3.死亡病例讨论情况应当在医院《死亡病例讨论登记本》进行专册记录，由主持人审核并签字。死亡病例讨论结果应当记入病历。
4.医院应当及时对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见。
