三级医院等级评审应知应会
四
分级护理制度
定义
指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。
基本要点
护理分级
依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
分级方法
（1）入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。
（2）根据患者 Barthel 指数评定量表总分，确定自理能力等级。
（3）依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。
（4）应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者的护理分级。
分级依据
特级护理
【指征】
1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；
2.维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；
3.各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。
一级护理
【指征】
1. 病情趋向稳定的重症患者；
2. 病情不稳定或随时可能发生变化的患者；
3. 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
4. 自理能力重度依赖的患者。
二级护理
【指征】
1. 病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；
2. 病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；
3. 病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。
三级护理
【指征】
病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无依赖的患者。
自理能力分级
1.分级依据：采用 Barthel 指数评定量表对日常生活活动进行评定，根据 Barthel 指数评定量表总分，确定自理能力等级。儿童患者、精神疾病患者等自理能力等级评估可参考相应专科量表确定。
2.分级：对进食、洗澡、修饰、穿（脱）衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、 上下楼梯 10 个项目进行评定，将各项得分相加即为总分。根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无依赖四个等级。
患者护理级别应当明确标识
护理标识需在患者床头卡上体现，使其在护士临床工作中发挥显著的提醒作用。当患者护理级别出现变化时需同步调整护理标识。
（1）特级护理：用橘黄色标记。
（2）一级护理：用红色标记。
（3）二级护理：用绿色标记。
（4）三级护理：是普通护理，不作标记。
五
值班交接班制度
定义
指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。
基本要点
1.各科根据实际情况执行“双线或三线医师负责制”，一线班一般由住院医师、主治医师担任，二线班由高年资主治医师、副主任医师担任，三线班由高年资副主任、主任医师担任。
2.注意事项：
（1）住院医师值班资质规定：除实习医生外，本院医师、进修医师、规培轮转医师、研究生具备执业医师资格者均可参与病区一线值班，注意非本院医师不得单独值班。
（2）一线、二线医师必须在病区留宿。
（3）值班医师实行“逐级报告负责制”，即一线班医师无法处理时，及时请示二线班医师。
（4）值班医师值班期间如因公事离开病区时，必须向值班护士说明去向，保证通讯畅通。
3.医师应按照《医师排班表》轮流值班，节假日应将《排班表》抄报医务科和院办。如确有特殊情况需要换班者，应向排班医师说明，并在《医师排班表》上注明。调换双方应协调清楚，避免出现空岗现象。
4.值班医师工作内容
（1）值班医师在每天规定时间前到科室，接受各级医师交办的医疗工作，巡视病房，了解危重病员情况并做好床前交接。
（2）值班医师对重危病员应做好病程记录和医疗措施记录。
（3）值班医师负责临时性医疗工作和病员临时性情况处理，对急诊入院病员及时检查、书写病历并予必要的医疗处理。
（4）各科值班医师在护理人员唤请时应立即前往诊视。如有事，短时间离开时（如手术、清创、急会诊等），必须向值班护士说明去向，留下联系方法。如遇特别情况，应在5分钟内先电话联系。值班人员轮流进餐。值班医师原则上不得参加择期手术，情况特殊而参加者，必须由同级或高一级医师代班，并通知当班护士和科室有关人员。
（5）各科值班医师上岗后，应对科室各种抢救器械进行检查，以免应用时出现故障，影响抢救。
（6）医技科室值班医师（技师）应做好本专业所负责之各项检查、检验工作（如X光、CT、MRI、各种血液检查等），以保证配合临床诊疗抢救需要。
5.临床值班医师原则上次日晨会交班后照常参加本组查房、手术等日常工作，结束后方可休息。
6.个别科室内因高级职称医师过少，二线值班过于频繁时，科主任可提名主治医师暂替参加二线值班，但需报医务科备案。值班时如遇危、重症抢救时，必须有高级职称医师到岗参加。
医师交接班制度
1.值班医师应认真完成值班记录，认真做好交接班工作，接班者未到岗前，交班者不得擅自离岗。
2.每天集体交接班一次（即晨会），全体在班医护人员必须参加（科室分医师和护士两组分别进行集体交接班的，每周必须组织一次医护联合交班）。
（1）交班者按交班记录本或病史记录进行口头或书面交班，应详实汇报急诊入院、手术、危重、抢救、特殊检查和治疗等患者的病情变化、处理转归等情况。
（2）危重患者或有特殊情况的患者，必须进行床边交班（包括当天补液情况）。
（3）科室领导应予以晨会讲评，布置工作，时间原则上不超过30分钟。
3.接班者对交班内容如有疑问，应及时提出，交接清楚，以免贻误治疗或发生差错。
4.接班后发生的一切问题，原则上应由接班者负责。
5.交接班完毕后，交班者和接班者必须在交班记录本上签字。
六
疑难病例讨论制度
定义
指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。疑难病例是指诊断不清或治疗效果不佳的特殊病例。造成或可能造成多器官功能异常、危及患者生命的病例为危重病例。
基本要求
住院7天以上未能明确诊疗方向的病例应组织科室疑难病例讨论，必要时应申请院内大会诊或邀请院外专家会诊，具体参见《医院会诊制度》。由主管医师准备病历及相关辅助检查结果，如影像资料等。医疗组中级以上医师报告病历，陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化以及存在的困难和需要讨论的内容。疑难病例讨论应在患者入院后2周内完成。
病例讨论制度
主持人：原则上由科主任主持，特殊情况可由科主任指定副主任或专业组组长主持。主持人应提前向科室人员通知讨论时间、地点及病历号并在讨论结束后做总结性发言，于《病例讨论记录本》总结性意见后签名。
参加人员：科室各级各类医师及部分护理人员，特殊情况可由科主任规定部分人员回避。
治疗组组长：提前指定病历报告者、检查病历资料完善情况。
病历报告：治疗组组长指定（非记录人），认真准备、条理清楚地汇报诊治情况并提出需讨论的问题。
发言人：各级各类人员应提前复习相关资料，逐级发言时须实事求是、论断清晰。
讨论结束后应在《疑难病例讨论记录本》中发言记录后签名确认。
记录人：科室根据情况指定科室秘书或主管医师担任。记录应条理清楚、字迹工整、客观，记录结束后及时请各发言人签名确认发言内容记录无误。
主管医师：讨论结束后应根据《疑难病例讨论记录本》内容，整理后记录于病历中。
《疑难病例讨论记录本》应妥善保管，随时备查。
