01 定义/概述
肉芽肿性肝炎是一种不常见疾病，通常是多灶性的肉芽肿，可继发于全身性疾病，也可能仅局限于肝脏。
02 病因/病理生理学
肉芽肿性肝炎存在很多感染性和非感染性病因。
感染性病因：
▪ 细菌性（巴尔通体属、包柔氏螺旋体、布鲁氏菌属、钩端螺旋体属、螺杆菌属、分支杆菌属、诺卡氏菌属）。
▪ 真菌性（组织胞浆菌病、球孢子菌病、曲霉病、隐球菌病）。
▪ 寄生虫性（血吸虫病、内脏弓形虫幼虫迁移、心丝虫病、肝毛细线虫、肝簇虫病）。血管圆线虫的异常迁移会引起犬肉芽肿性肝炎伴严重肝功能障碍。
▪ 原虫（利什曼病、弓形虫病、胞裂虫病）。
▪ 病毒性（猫传染性腹膜炎）。
▪ 原藻病。
非感染性病因：
▪ 特发性
▪ 对药物、中草药或整体疗法的不良反应。
▪ 肿瘤（淋巴肉瘤）。
▪ 组织细胞增多病（肿瘤或组织细胞综合征）。
▪ 淋巴管扩张。
▪ 免疫介导性炎症。
▪ 铜相关性肝坏死。
受影响系统
肝胆系统。
胃肠道——胃肠道淋巴管扩张与肝性脂肪肉芽肿有关
03 病症/病史
没有品种或年龄倾向。
犬更常见。
风险因素
暴露于感染性因素。
暴露于药物、中草药或整体疗法。
病史调查
嗜睡。
厌食。
发热。
腹痛。
多尿/多饮。
04 临床特征
体格检查可能是正常的。
异常特征包括黄疸、腹围增大伴随腹水和/或肝肿大，以及发热。
05 鉴别诊断
其它肝脏疾病，与肉芽肿性肝病有相似表现，如慢性肝炎、铜相关性肝病、肿瘤、中毒性肝病和感染性肝病。
有时临床症状和诊断可能主要涉及除肝脏之外的其它器官，如淋巴结病、脾肿大、肺部症状等。
06 诊断
全血细胞计数/生化/尿检
可能发生嗜中性粒细胞增多症和/或血小板减少症。
低白蛋白血症、高球蛋白血症、碱性磷酸酶（ALP）和丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高。ALP升高幅度比ALT大时通常提示潜在的胆汁淤积。
其他实验室检查
肝脏和胆汁培养。胆汁比肝组织更容易出现培养阳性。
粪便漂浮法辨别虫卵和寄生虫。粪便PCR可以用于辩别血吸虫（schistosomiasis）。
胆汁酸可能升高，提示并发肝功能不全。
应该用血清学和PCR检测感染性病因。
影像学
腹部X光可能提示肝肿大、肿物、和/或腹水。胸部X光可能提示淋巴结病或与感染性疾病或提示肿瘤的肺部病变。
腹部超声可能提示肝实质回声增强（弥漫性或局灶性），涉及其它腹部器官的疾病如淋巴结病或脾肿大，以及腹水。
其他诊断检测
肉芽肿性肝炎需要进行肝脏活检诊断，可通过腹腔镜、超声引导或手术获得样本；活检多个肝叶。
超声引导下使用14-16号Tru-Cut进行肝活检。
一旦获得活检样本，需要特殊检查确认感染性病原体。
•组织病理学样本的荧光原位杂交（FISH）比标准组织病理学评估确认细菌性病因更敏感。
•真菌染色（如GMS染色）识别肝活检中的真菌元素。
•PCR可用于检测肝活检样本中一些感染性病原体的DNA。
据报道，对一些患有肉芽肿性肝炎的犬进行肝脏铜定量分析，其结果可能会被评估为肝铜过量蓄积。
组织病理学结果
眼观——肝脏可能增大；表面可能有结节或不规则结构。
组织病理学结果包括以巨噬细胞为特征的肝炎，常伴有上皮样外观和淋巴细胞、浆细胞和成纤维细胞。
07 治疗
对因治疗肉芽肿性肝炎的特殊病因。但具体的病因不一定容易找。
药物选择
确认是感染性疾病，推荐使用合适的抗生素、抗真菌药或驱虫药。
如果未发现感染性病因，进行巴尔通体属的试验性治疗（多西环素10-15mg/kg PO q12h；恩诺沙星 5mg/kg PO q12h；阿奇霉素 5-10mg/kg PO q24h）或经验性治疗可能的细菌感染（恩诺沙星 10mg/kg PO q12h；头孢氨苄22mg/kg PO q12h），这些治疗方案优先于免疫抑制治疗。
停止使用任何可能会使动物产生不良反应的药物（包括整体或草药疗法）。
特发性或免疫介导性肉芽肿性肝炎可能需要免疫抑制治疗，如皮质类固醇（泼尼松龙/泼尼松2-4mg/kg PO每天；逐渐减少至最低有效剂量）+/-硫唑嘌呤（犬：1-2mg/kgPO q24h；使用负荷剂量q24h 3-5天，然后变成q48h）或麦考酚酸酯（10-15mg/kg PO q12h）。
如果出现铜相关性肝坏死，病患可能需要青霉胺（7-15mg/kg PO q12h）或醋酸锌（锌1.5-3mg/kg PO 每天给予）的螯合治疗。
注意事项/相互作用
免疫抑制可能会加剧感染性疾病。
避免需要肝脏生物转化的药物，或降低药物剂量。
硫唑嘌呤忌用于猫。
适当的治疗护理
一些动物可以作为门诊病例治疗。
一些动物可能需要住院治疗，给予静脉输液和支持疗法。
可能需要营养性支持。
饮食
铜相关性肝病可能需要铜限制饮食
手术考量
可能建议手术或腹腔镜进行肝脏活检。
如果涉及到其它腹部器官，包括肝脏，可能需要开腹探查进行活检。
08 讨论
患者监护
住院动物可能每天或数天进行血液学或生化、影像和血凝检查，直到状态稳定，并监测肝衰竭的发展程度。
在门诊进行治疗的病患需要常规的血液学和生化、康复期血清学监测、影像和体格检查。
避免/预防
驱虫药可用于预防一些寄生虫引起的肉芽肿性肝炎。
可能的并发症
肝硬化和纤维化
慢性肝炎
肝衰竭
凝血病
多条获得性门脉短路
客户教育
可能会出现肝硬化或晚期肝脏疾病，取决于肝脏治疗。
只有在熟悉这种治疗模式的兽医的建议下，才能给予宠物整体或草药治疗。
病程及预后
预后取决于肉芽肿性肝炎的潜在病因。
推荐阅读
《Small Animal Ggastrointestinal Diseases》
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译者丨林璐琪
校对丨李淼煊
排版丨汤永豪、李露
