“ 声明：所有内容均由个人总结且编译后作为非盈利目的分享，旨在为大家快速熟悉文献之内容和重点，因多数内容不涉及疾病的完整框架，建议有一定临床基础的兽医师阅读和参考。内容均已反复核对，如存在错误或歧义等欢迎批评指正，不胜感激。”
“ 自上篇犬猫液体治疗指南发布已经过去11年，真可谓是十年磨一剑。这些年，国际小动物临床医学的发展日新月异，而中国兽医们在此领域上的进步和发展也开始与国际接轨，与时俱进。很荣幸等待到了新指南的发布，很感谢兽医专家团队所做出的努力和贡献。液体治疗是犬猫临床医学最为广泛和基础的治疗手段，但在各种合并症和特殊疾病面前，精细化、科学化、特异化的液体治疗逻辑和思路却是高阶和复杂的，也是一名优秀内科医生必须所掌握的技术。这篇指南介绍了液体治疗在各种适应症下不同的情况和考量，让我们来仔细阅读又一经典之作。”
• 哺乳动物体内水分分布占比：细胞内隔室（67%）细胞外隔室（33%），他们之间由细胞膜隔开。细胞外液又分为间质隔室（25%）和血管隔室（8%），被毛细血管壁分开。它们在体内的移动主要被三种因素影响：液体本身张力、细胞外区域的张力、输注液体的分子大小
• 静脉注射含有钠并且与细胞外隔室浓度相似的液体会在45分钟内根据隔室水分的占比重新分布（即在正常动物中，如有100份水，只有25份留在血管，75份会进入间质隔室）
• 静脉注射高渗透压液体会导致水从间质和细胞隔室移动到血管内，这在快速复苏低血容量的患者是理想的。然而，这一机制成功运转必须保证间质和细胞内已经充分水合
二、评估患者
三、细胞外液隔室容量的补充
• 给予与患者血钠浓度近似的等渗晶体液。为了快速补充血管容量可以使用高渗晶体液、胶体液，但需密切监测患者灌注参数直到达到并维持液体稳态。还可以通过超声检查评估后腔静脉塌陷指数进行监测
四、低血容量和脱水的液体策略
• 低血容量和脱水不相同，他们俩的补液策略也不同。血容量不足的动物需要快速静脉补液，而脱水患者通常需要缓慢持续地补充液体，让间质和细胞内隔室重新恢复容量
• 低血容量指循环血液减少，导致组织灌注减少。当液体和电解质都丢失时就会出现，此类患者需要立即就诊。治疗通常在15-30min内注射5-10ml/kg（猫）和15-20ml/kg（犬）的等渗晶体液来纠正血容量
• 如果同时存在低血容量和脱水应该首先处理低血容量（图7）然后纠正脱水（图8），两种补液策略都应该得到具体的监测以防止过量（表7）。可通过心脏超声和后腔静脉塌陷指数评估液体治疗的有效性
五、液体的维持与更换
• 维持液是指一类由电解质配成的晶体溶液，以满足输液患者的日常水分和离子需求。补充液（例如乳酸林格）旨在补充丢失的体液和电解质（表8）
• 应该始终考虑患者的钠离子浓度。犬的血液平均钠离子浓度（145mEq/L）＜猫（155mEq/L），幼年患者的钠浓度可能略低于成年患者。而在钠离子浓度未知的情况下，最佳的液体选择是缓冲等渗液
六、液体需求量的计算
• 目前的液体需求量计算公式有多种，并且没有证据表明任何其中一种公式更有优势。无论使用哪种公式，应该根据每位患者定制液体计划，并根据情况实时调整
七、液体输注的方式
• 静脉和骨内给液途径对于严重体液缺失、急性体液丢失和灌注不足的患者是首选，这些途径可快速分散液体和电解质，可以确保剂量精确并安全输送大量液体和高渗液体
• 肱骨和股骨部位的骨髓给液最高可以耐受1ml/kg/min的输液速度。而皮下补液最重要的是避免为水合正常的动物开具该处方，因为没有证据表明这种方式有益，并且对于心血管系统存在问题的患者（例如心脏病和低白蛋白血症）皮下补液可能存在危害
• 肠内补液可在一些安置了喂饲管的患者中使用，通常需要估计患者的脱水百分比，然后照常计算维持液体需求量。肠内给药对于无法耐受静脉输液的脱水患者（即患有心脏病或低蛋白血症的患者）可能特别有用。如果有饲管可以间歇性推注或用液体泵CRI的方式进行肠内给液
八、液体治疗和麻醉
• 大多数非急诊手术动物在术后不需要补充液体，而是建议尽早恢复饮食。麻醉前未进食的患者可能需要术后补液，直到他们开始自主进食。对术后预计不会进食良好的患者，例如老年猫，可考虑回家后使用皮下补液
• 建议对接受全身麻醉的患者进行液体治疗，主要是为了抵消吸入麻醉剂引起的血管扩张和心输出量减少。然而过高的输液量会增加麻醉患者的负荷过载的相关风险。因此在2013 年的指南中建议心肾功能正常的麻醉患者的输液量为犬 5ml/kg/h 猫 3ml/kg/h
• 考虑潜在的液体缺失（例如脱水、禁食、不可见丢失或手术期间预期的液体丢失）只要可行，尽量在麻醉前的24h内纠正患者80%的脱水缺失。为了确保组织灌注，麻醉中应该维持最低的平均动脉60mmHg
• 绝对血容量不足（例如出血）和相对血容量不足（例如创伤、败血症、药物、血管扩张剂等）都会导致低血压。因此在麻醉期间发生时，首先要调整吸入麻醉药物的浓度并明智的给予晶体液补充。同时需要监测是否因为过低的心率而导致的低血压，如果有需要给予抗胆碱能药
• 如果在调整完呼吸麻醉剂量、体温以及提供完晶体液后仍然出现低血压，应该考虑使用正性肌力药物或血管加压药或胶体液治疗。但并非所有的低血压病例都可以通过输液纠正，尤其是幼年患者和心脏病、败血症患者
• 单次麻醉期间的液体输注量＞20ml/kg 则需要重新评估患者的液体输注速率和血管容量状态。而通常大多数健康动物不需要长时间维持5ml/kg/h的输注速率
• 如果麻醉患者存在水合过载的迹象则停止输液。当患者有肺水肿的表现（肺音crackles、影像证据、Spo2低）或胸腔积液则可能需要使用呋塞米 1-2mg/kg/IV
• 特别是IRIS 3-4级的动物，必须在麻醉前纠正脱水。使用支持心血管功能的麻醉策略来优化心输出量（尽量避免使用右美托咪定）并密切监测和管理血压。在麻醉期间需要避免通过快速的输液来纠正低血压（肾脏不耐受）
• 低血糖 为幼年动物或玩具犬品种和预计会出现低血糖的犬猫添加葡萄糖。将50ml 50%葡萄糖添加至1L液体袋中，以配制成2.5%的葡萄糖CRI
• 急性手术失血 液体可增加最高至10ml/kg/hr，考虑使用失血量的3倍的晶体液来补充失去的血液。如果没有血液制品，可以考虑使用胶体液来辅助灌注
• 血浆蛋白不足 总蛋白为2g/dL时使用犬白蛋白（450mg/kg 犬白蛋白制剂将血清白蛋白增加0.5g/dL）以0.5-1ml/kg的速度开始，持续给予30min，如无不良反应则增加速度并在3-4h内完成给药
九、病患的液体治疗
• 永远不要忘记通过肠内方式途径输液，包括鼻胃管、鼻饲管或食道饲管。如果病人可以忍受，水可以与食物混合或单独给药进行肠内补液
• 不要停止对同时存在贫血但合并脱水或血容量不足的患者输液，而是应该密切监测患者是否开始需要接受输血。在健康（未贫血）的患者中，复苏液体治疗并未降低血红蛋白浓度。并且液体治疗对微血管灌注的恢复有益，从而增加低血容量或分布性休克患者的氧气输送量
• 然而对液体治疗无反应或液体超负荷的患者进行液体管理可能会导致血红蛋白浓度相对降低（稀释性贫血），这可能导致氧气输送量反常下降
十、营养治疗和肠内液体治疗
• 动物厌食72小时后，患者的新陈代谢将转向替代的能量来源，而原本该利用糖原和葡萄糖的代谢过程转变为利用酮和脂肪酸为能量来源
• 开始肠内营养管理时，胃的容量为5-10ml/kg，目前对于犬猫胃排空的时间尚未达成共识。计算肠内营养所需的液体和食物量需要保守一些，且结合患者的恶心、反流、呕吐程度来调整
• 根据每日水分维持量确定肠内水需求，并该量可分为静脉和肠内补充。肠内进行水管理也可能有利于后续肠内营养喂养的逐渐增加（厌食动物的肠内营养管理应该递增）
十一、常见疾病的液体治疗
• 慢性肾病的补液取决于患者的烦渴和多尿程度以及其他相关症状。氮质血症患者的输液监测（脱水评估）也面临额外的挑战，可能出现尿毒症相关的口腔黏膜干燥。由于发病年龄的关系，与衰老相关的皮肤弹性降低。浓缩尿液的滞留以及肌肉含量下降相关的肌酐水平不准确
• 如果患者没有低血压，补液处方应该逐步纠正脱水，而肾功能严重受损的患者应该以较慢的速度补液。该类患者的治疗关键还包括减少钠和氯化物的负荷以控制血压。确保充足的短期营养（不限制蛋白质），并解决可能继发AKI的疾病（如急性胰腺炎）或急性发作的慢性肾病
心脏病
• 对于心脏病患者的治疗目标包括改善心肌收缩力、降低前后负荷，抵消RAAS系统的负面影响、改善血管扩张、优化心脏的舒张充盈功能
• 心脏病患者的输液通常是谨慎的，只要有可能就应该通过肠内摄入液体。当需要液体治疗时，根据患者的需求和耐受程度使用0.45%NaCl和2.5%葡萄糖补充50%至100%的每日维持量（维持量参考表9）
• 心肾疾病动物应该侧重于通过肠内进行水的维持。必须静脉输液的患者应该持续监测液体是否过载，监测进行性的氮质血症、血压变化和其他相关的指标至关重要
十二、低血容量和水肿患者
• （编译补充：Starling力是驱动血液通过毛细血管壁进行物质交换的力，即控制血管血液和间质隔室之间液体运转的力。在脓毒症和脓毒症休克期间，Starling力急剧变化所致的强烈的毛细血管渗漏，是脓毒症休克早期低血容量的原因）Starling力的变化可能导致兽医患者出现水肿。其常见原因包括血管炎、低白蛋白血症、心力衰竭、肾脏衰竭、淋巴循环堵塞和血栓形成
• 对于低白蛋白血症引起水肿和低血容量的患者，往往需要大量的血浆输注才能提高白蛋白浓度，并且目前使用血浆推注治疗水肿患者的低血容量还存在争议
• 犬特异性白蛋白（canine specific albumin CSA）似乎是一种相对安全的合成胶体替代品并且比血浆产品能更有效地提高白蛋白浓度。一项研究中，CSA给药改善了低血容量患犬的休克指数，另一项研究，CSA在脓毒性腹膜炎患犬身上给药2h内升高了平均动脉压
• 给血管炎患者使用胶体液目前还存在争议，因为可能会使胶体液渗漏到间质空间而加剧间质水肿。对于这些患者建议谨慎使用胶体液并减少晶体液的使用
• 总而言之，不论何种原因的水肿患者都应该谨慎使用晶体液，避免加剧水肿，因为其发生后带来的一系列后果难以逆转。部分患者可以考虑使用低剂量利尿剂（仅限于血容量、血压正常的患者）
十三、创伤性脑损伤（TBI）
• 治疗TBI的首要目的是优化脑灌注和平均动脉压。临床中常使用高渗液体（如高渗盐水和甘露醇）减少颅内液体容量。在犬猫，甘露醇通常以0.5-1g/kg/IV over 15min；而高渗盐水7.2%NaCl 以1-6ml/kg/IV over 15min
• 人类医学的研究中，没有证据表明哪一种液体更具有优势。但高渗生理盐水可能具有减少利尿、增加前负荷以及对脑灌注产生积极影响的优势
十四、电解质紊乱
• 静脉KCl给药需要计算总mEq/kg/hr，确保补充速率不能超过0.5mEq/kg/hr（表11）。加入KCl的液体应该充分倒置混匀，并且禁忌推注补充氯化钾。顽固性低钾血症还应该检查镁离子含量以确定是否需要补充镁
低钠血症
• 慢性低钠血症不应该快速纠正血钠浓度。通常建议在24-48小时左右纠正，因为钠离子浓度变化超过0.5mEq/kg/h时可能会发生危及生命颅内液体不正常的跨膜转移
• 正常血容量患者存在急性低钠血症（如原发性烦渴）可能出现神经系统症状，应该在10-15分钟内用2-6ml/kg的3-7.5%高渗盐水推注进行治疗
• 无症状的慢性低钠血症患者应该使用比血清钠浓度高10mEq/L的等渗晶体液治疗，并且使其最大钠的上升速度不超过10-12mEq/L/day，以防止渗透性脱髓鞘综合征
• 存在低血容量的低钠血症患者，不应使用低渗液体。应该使用钠含量与患者当前钠浓度相似的晶体液进行复苏。如果没有合适的钠浓度晶体液成品，可以通过将灭菌注射水添加至晶体液中以稀释成需要的钠含量的液体浓度
• 治疗高钠血症的策略与治疗低钠血症的策略类似，需要考虑慢性问题和0.5mEq/L/小时的纠正速率。慢性高钠血症患者的钠浓度下降速度过快会引起脑水肿，而急性高钠血症可以通过低渗性静脉输液来快速纠正钠浓度。还需要评估计算是否存在游离水的丢失，以便开始纯水的输注
• 氯化物的相对变化通常与钠离子浓度紊乱同时出现，为了评估钠紊乱情况下真正的氯化物，应该使用以下公式进行校正：校正CL＝正常Na /测量Na × 测量CL
• 对于低氯血症并且存在代谢性碱中毒患者，0.9%NaCl是液体治疗的首选。有人担心0.9%NaCl有引起高氯血症的潜在风险，而高氯血症已被证明可以导致肾血管收缩降低肾脏血流。所以建议时刻监测氯离子的变化以调整液体
十五、血管扩张
• 全身血管扩张也称为血管扩张性休克或分布性休克。患者可表现出灌注不良或休克的体征（如心动过速、血压降低、外周脉搏微弱或乳酸浓度升高）
• 引起全身血管扩张的临床常见原因包括：急性胰腺炎、过敏反应、败血症、创伤和细小病毒肠炎。其治疗主要围绕快速扩容、广谱抗生素给药、控制感染和使用血管加压药物来维持足够的平均动脉压。疑似过敏反应的患者重要的是应该尽快使用血管加压药、肾上腺素
十六、体温调节障碍
• 对于低体温动物，建议使用温热液体静脉输注可以一定程度上缓解低温症的恶化，但温热液体在升高体温方面的作用存在争议。通常建议加温至40-42℃。而对于高温（中暑）动物，液体疗法非常重要，注入室温液体可能有助于降温并且最大程度扩张血管容量
十七、低血糖
• 对于出现低血糖且伴有相关临床症状的动物，使用0.5-1ml/kg（0.25-0.5g/kg）50%葡萄糖静脉注射，且需要按照2-4倍稀释在2-5分钟内注射完毕。多数情况下，推注后应使用1.25-5%葡萄糖进行CRI，直到血糖稳定
• 对于胰岛素瘤患者，葡萄糖给药可能引起低血糖。因此只有患者出现低血糖相关的临床表现时才应该给予葡萄糖，并且应该使用最低的有效剂量
• 患有少尿和无尿的肾脏衰竭动物特别容易出现液体过载，因为他们无法排除多余的液体。但往往这些患者又需要积极的液体治疗，因此需要密切监测是否体重增加、高血压（存在AKI/CKD时）或水肿的早期表现
• 对于容易出现血容量过载的动物，应该每6-12h给患者称量体重，以确定与初始体重基线相比是否增加＞10%，定期记录所有液体出入，以帮助进行补液量的评估
十九、输液疗法中的问题和争议
• 人类的胶体液使用中，并发症包括急性肾损伤和凝血功能异常。胶体液溶解在氯化钠中，而氯化钠会向肾脏远端小管输送大量的氯化物导致人类出现肾脏相关的负面影响
• 最新的对血管内皮层的研究和对Starling力假说的修订更加引起了胶体液使用的担忧。即这些合成大分子会在血管通透性增加的情况下出现外渗而恶化组织水肿，最终引起组织氧气输送的下降（例如在全身炎症反应综合征、脓毒血症、创伤和其他血管内皮损伤发生时）
• 目前小动物临床中，胶体液的使用尚无共识，因此在使用之前应该充分权衡利弊。对晶体液治疗有反应则不应该使用合成胶体液；合成胶体液不可作为白蛋白的替代品；在复杂疾病过程中，例如脓毒症或感染性休克，治疗应该是多模式的，最好首选天然胶体（白蛋白）和/或血管加压素
• 目前的证据表明，短时间内以小剂量（＜20ml/kg）给犬猫注射合成胶体液时，发生与AKI相关的风险较小；不建议给血流动力学稳定的患者和氮质血症患者使用合成胶体液；对于有短期内胶体渗透压需求的患者可以考虑，如低白蛋白血症的患者进行PSS手术的麻醉期间
• 由于物种特异性白蛋白的供应有限且成本高昂，血浆制品（例如新鲜冷冻血浆、CPP）有时用于治疗犬猫的低白蛋白血症。血浆输血的并发症似乎比使用人类白蛋白制品进行异种输血的风险要小。但提高血清白蛋白浓度的血浆需求量和成本是治疗低白蛋白血症的严重限制。对于许多患者来说，营养支持比直接尝试用天然胶体增加血清白蛋白更有效、更简单、风险更小、成本更低
• 用于复苏的平衡等渗电解质溶液仅含有少量钾（4-5 mEq/L）；在多项研究得出结论，含钾等渗液体对尿道阻塞的高钾血症猫的液体复苏和补液无害。优先考虑平衡等渗液体比仅选择0.9% NaCl 等酸化液体能更快地纠正酸碱失衡平衡，还有助于防止患有高钾血症（例如 Addisonian 危象）的低钠血症患者过快纠正钠。治疗和识别高钾血症的根本原因才是关键
• 如果液体疗法有助于缓解导致心肺骤停的低血容量，则在心肺复苏期间应进行液体疗法。对于血容量不足或血管扩张不适当的小动物患者（如过敏反应、脓毒症和IRIS）；以晶体推注形式进行的静脉输液疗法可增加前负荷。然而，正常血容量患者的血管内容量增加反而最终可能会降低灌注压，并减少心肌和脑组织的氧气输送
二十、输液管理和监测护理要点
• 指南建议如果无法对输液患者提供24h有人护理，那么请在夜间诊所关闭前可以选择进行一次皮下补液，而白天有人时可以进行稍快的静脉输液速度
指南总结
• 输液是许多犬科和猫科动物患者治疗的基石。需要补充液体的患者需要个性化的液体治疗计划，以确保以适当的速度和容量输注适当的液体
• 在液体治疗计算中依赖“一种速度适合大多数患者”的策略不仅不切实际而且可能有害。不同液体类型之间的差异及其在身体液体隔室中的影响以及全面的评估至关重要。认真监测患者对于衡量治疗反应不可忽视，可以提示何时需要更改液体治疗计划以优化患者的治疗结果
如果您认为我分享的内容对您有帮助
可以点赞 / 分享 / 转发支持 ！
液体治疗之前需要考虑以下八个问题:
1. 动物是否处于休克的状态，是否需要紧急输液?
2. 动物是否脱水?
3. 动物能否主动摄入足够的水来维持自身的液体平衡?
4. 应该选择什么液体?
5. 选择什么途径进行输液?
6. 输液的速度如何?
7. 输多少液体?
8. 什么时候可以停止输液?
前三个问题的关键在于，动物是否需要输液;后五个问题的关键在于如何输液。 病患的体液异常分为 3 种:容量改变(如脱水、失血、心脏疾病等);内容物的改变(如高钾血症、肾脏疾病、糖尿病等);体液分布的改变(如胸腔渗出、水肿等)。 输液治疗必须个体化，根据动物的变化进行调整，需要评估以下内容:脱水评估和组织灌流;急性 或慢性情况;动物异常状态(如酸碱平衡、渗透压、电解质失衡等);并存疾病。 总的来说，假如选择的液体是等渗的，那么液体的种类则没有那么重要。相对于关注液体的成分， 关注输液量的多少对动物更加有好处。等渗溶液对维持电解质平衡不会起到负面作用，他们更加接近机体正常的体液成分。
