婴幼儿视力评估的重要性
婴幼儿期眼部结构和视觉功能的正常发育对充分获得视觉信息具有重要意义。视力、双眼视觉及眼球运动系统在婴幼儿期快速发育的同时，具有较强的可塑性，称为视觉发育的关键期。在此阶段，异常视觉刺激易干扰视觉系统正常发育，而发育异常的视觉系统同时也易被正常的视觉刺激所纠正，因此婴幼儿阶段也是娇治弱视及其他视觉发育异常的最佳时期。但是，由于婴幼儿的理解能力和表达能力有限，故目前临床针对婴幼儿进行视力评估较为困难，且缺乏统一标准。而一旦因此导致错过最佳矫治时期，不仅矫治难度增加，而且更易影响矫治效果。
婴幼儿视力评估指征
首次接诊婴幼儿患者，需要确定眼球解剖结构、视觉系统是否存在异常，并查找造成婴幼儿患者视力下降的危险因素，尽可能做到早期发现、早期矫治。以下是在病史采集过程中需要重点关注的4个方面。1、婴幼儿家长的主诉或就诊原因：不同程度视力障碍婴幼儿患者常具有特征性行为，包括代偿头位、眼球震颤、双眼不协调转动、用手挤压或戳向眼部、强迫性凝视光源、注视不佳、眯眼、皱眉等、这些行为均可提示视力存在异常，应尽早进行定性和定量视力评估。2、眼科病史：婴幼儿患者既往眼病的诊断和治疗经过，包括先天性白内障、先天性上脸下垂、斜视等可导致弱视等眼病，须尽快完成视力评估。由于形觉剥夺引起的弱视不会在手术治疗后立刻好转，术后仍需进行视力评估，以明确弱视的程度及后续的矫治方案。3、既往史：婴幼儿患者的出生体重，产前、产时和产后的特殊情况(如感染或药物接触史)，一般健康和发育情况，如是否为早产儿(妊娠时间<32周)、低出生体重儿(小于等于2000g)等。生后有吸氧史的新生儿应在出生后4~6周或矫正胎龄32周时进行眼底检查。围产期出现中枢神经系统并发症或出生后18个月内存在神经系统异常、精神运动发育迟缓、智力障碍、运动能力不足、颅面骨发育障碍等情况，应尽早进行全面眼部检查和视力评估。4、家族性眼部或全身疾病：家族中是否有斜视、弱视、高度近视眼以及其他遗传性眼部疾病成员。
婴幼儿视力评估方法
(一)基础眼部检查
基础眼部检查包括眼部外观、红光反射试验、眼位和眼球运动、睫状肌麻痹下视网膜检影验光、眼底等检查。建议适用年龄和标准见表1。1.外眼检查：评估外眼结构有无异常。可使用手持裂隙灯显微镜评估婴幼儿角膜、前房、虹膜和晶状体等情况。2.双眼红光反射试验：正常情况下，双眼瞳孔区红光反射的颜色和亮度应相同；若出现红光反射减弱、混浊、不对称或黄白色反射，则应及时完善进一步检查。3.瞳孔检查：用手电光源评估瞳孔的直接对光反应，若存在瞳孔对光反应减弱或相对性传入性瞳孔障碍，应警惕视神经功能异常。4.眼位及眼球运动检查：针对婴幼儿不同配合程度，酌情选用角膜映光检查或遮盖-去遮盖检查评估眼位。对于不能配合的婴幼儿，可用娃娃头试验检查眼球运动。对于出现眼位偏斜的婴幼儿患者，应尽早进行视力评估。由于内斜视婴幼儿患者发生双眼视觉损伤导致单眼弱视的概率较高，须尽早给予干预措施。5.验光检查：包括使用屈光筛查仪验光和睫状肌麻痹下检影验光。①屈光筛查仪验光：对于可配合检查的婴幼儿，主观视力表检查优于屈光筛查仪验光；对于发育迟缓的婴幼儿，屈光筛查仪验光是视力表检查的有效替代方法。屈光筛查仪验光用于6月龄以上具有注视能力的婴幼儿，可发现屈光不正、屈光参差、斜视、屈光间质混浊等。②睫状肌麻痹下检影验光：对于筛查发现远视屈光度数≥5.00D和(或)散光度数≥2.00D以及球镜屈光参差度数≥1.50D或柱镜屈光参差度数≥1.00D的婴幼儿患者，均应在睫状肌麻痹下行视网膜检影验光检查和视力评估。
(二)定性视力检查
对于理解能力和表达能力均有限的婴幼儿，可进行定性视力检查完成初步评估。1.瞬目反射试验：受检婴幼儿取顺光方向，检查者手持物体在其眼前无声移动，突然靠近婴幼儿眼前，在物体不直接接触的情况下，观察婴幼儿是否立刻出现反射性防御性瞬目动作。2.单眼固视试验：又称固视与追随试验。将受检婴幼儿的注意力吸引到检查者手持的光源、玩具等视标，然后检查者缓慢移动视标，同时观察婴幼儿是否可稳定注视并追随视标。3.遮盖试验：交替遮盖婴幼儿单眼，观察其反应有无差别，从而观察婴幼儿双眼视力是否不同。通常婴幼儿患者会拒绝检查者遮盖其视力较好眼，表现为哭闹、扭脸等拒绝反应。采用交替遮盖单眼方法比较斜视婴幼儿患者双眼视力，称为双眼注视偏爱试验，如婴幼儿患者左眼注视时右眼呈内斜视，检查者遮盖左眼强迫右眼注视时左眼呈内斜位，检查者移去遮盖物时立即变为左眼注视和右眼再次呈内斜位。双眼注视偏爱试验较单眼固视试验更灵敏，甚至可鉴别轻度弱视。
(三)定量视力检查
量化的视力可准确显示婴幼儿视力异常或双眼视力差异，是矫正和随访过程中的重要观察指标。定量视力检查包括主观视力检查和客观视力检查，前者包括选择性观看法、图形配对等检查，后者为视觉诱发电位(visual evoked potentials，VEP)和扫视VEP检查。1.选择性观看法：选择性观看法是基于优先注视原则的心理行为检查方法，原理是与均匀亮度的灰度相比，婴幼儿更喜欢注视高对比度的光栅刺激。基于该原理的检查方法包括强制优先注视法、强化优先注视法和视力卡法。前两者需要进行大量重复检查，耗费时间长，可行性较低，限制了其临床应用。视力卡法目前最常用的检查工具是Teller视敏度卡，优势在于检查快速，结果便于解释和分析，并可与标准化视力进行比较，对视力异常具有较高的检出率，检查的完成度和可信度高。Teller视敏度卡由17张背景为灰色、不同空间频率(条纹宽度)的条栅视敏度卡组成，视敏度卡的正中央有直径4mm的圆形观察孔。检查室环境应保证安静、明亮，清除环境内的彩色物品以免分散受试者的注意力。检查过程中，受试婴幼儿应坐在家长双腿上面向检查者方向，保证视敏度卡与受试婴幼儿的双眼高度相同且保持距离不变。检查过程中检查者按空间频率由低至高顺序将卡片依次呈现给受试婴幼儿，先吸引婴幼儿向卡片方向注视，再快速从观察孔中观察婴幼儿对视敏度卡图案的反应，包括注视方向的改变、眼球运动、头部转动方向、手指方向等，并通过上述反应综合判断受试婴幼儿可识别出的最细光栅条纹宽度，即最高空间频率。在双眼之间若存在大于2个倍频(即4块视敏度卡)的视力差距，则视力较低存在弱视。Teller视敏度卡作为目前国际快速评估婴幼儿视力的常用方法，其优点是平均检查时间仅为2~6min，可快速获得视力值，且数据结果便于解释和分析，并可与标准化视力进行比较，视力异常的检出率较高，检查的完成度和可信度较好9。主要适用于3月龄至2岁婴幼儿，或年龄较大但伴有发育迟缓、神经系统发育异常的儿童。Ⅱ代Teller视敏度卡是目前国际广泛认可的婴幼儿标准视力检查方法，用于临床和研究。使用Ⅱ代Teller视敏度卡检查0~36个月龄健康婴幼儿单眼和双眼视力的增长趋势，结果显示双眼视力略高于单眼视力，但差异无统计学意义(P>0.05）。2.图形视力表：对于2~3岁幼儿，可根据其认知、理解水平，灵活选用以幼儿可认知的图形代替字母的图形视力表检查视力。目前国际公认并普遍使用的是Lea图形视力表。针对部分有辨识能力但表达不清的幼儿，可使用Lea图形视力表额外配备的图形匹配卡片完成检查，检查远视力和近视力均有助于诊断疾病。对于弱视儿童，Teller视敏度卡检查可提供比图形视力表检查更为精确的结果，且随着弱视程度增加，精确性差异更明显。3.VEP检查：VEP检查属于电生理客观检查方法，通过记录视网膜接受刺激后在大脑枕叶皮层视觉中枢产生的生理电位活动，评估婴幼儿的视敏度阈值，结合视网膜电图结果，可用于鉴别视网膜和视路的功能异常。主要用于神经发育障碍或存在认知障碍而无法完成主观视力检查的婴幼儿患者。常用的VEP检查包括图形VEP、图形翻转VEP、闪光VEP以及扫视VEP。图形VEP和图形翻转VEP记录图形刺激(棋盘格或光栅)所诱发的从神经节细胞至视皮层的生理电位活动，常用的刺激图形包括黑白图形翻转棋盘格图案和黑白图形给撤棋盘格图案，受检者需要坐在显示器前注视图像，不适用小月龄的婴幼儿。闪光VEP记录闪光刺激(常用白色闪光)所诱发的从神经节细胞至视皮层的生理电位活动，婴幼儿在睡眠状态下检查，头部连接电极，记录波形。扫描VEP是通过快速翻转正弦光栅，连续刺激视网膜，在枕叶皮层记录电反应信号，快速、定量检查视皮层的视敏度，与主观视力存在相关性。VEP检查的局限性在于检查所需设备成本较高，检查环境的专业度要求较严格，对检查者专业技能需求较全面，检查过程和时间较长，且受试婴幼儿需要持续注视，因配合度差导致的数值变化易被误认为具有临床意义。为提高婴幼儿VEP检查的质量，可让受试婴幼儿坐在成人身上观看刺激屏幕，或者使用手持式近距离图像，以便更好保持受试婴幼儿注意力，并进行重复检查，提高信号的可靠性。对于注视稳定性极低的婴幼儿，可采用黑白图形给撤刺激和闪光刺激。总之，婴幼儿的VEP检查策略可根据具体情况适当调整，也可适当增加检查次数，以得到更为准确和稳定的结果。VEP检查结果的解读应结合相应年龄段的正常参考范围和受检婴幼儿的实际配合程度，以便得到准确的临床评估。定量视力检查包括主观视力检查和客观视力检查，两者相互补充提供不同视力相关信息，在临床中推荐优先选择使用主观视力检查方法，若无法得到明确的主观视力检查结果或怀疑视觉通路存在病变，则VEP检查更具有优越性。
本共识是以不同国家、种族以及我国不同地区的多项研究结果为基础，以期向全国推广临床婴幼儿视力评估的实施细节，指导临床不断开展多中心、大样本研究，进一步完善婴幼儿的视力检查方法和数据。此外，应重视眼科医师与儿科医师的合作，更加关注和不断健全新生儿常见影响视力发育眼病的筛查和转诊流程，降低漏诊率并及时干预，预防婴幼儿期视力发育异常导致的终身视力障碍。来源：摘自《中华眼科杂志》第59卷 第十期
