编者按：“眼底病规范化诊疗实践——大咖话规范”栏目自启动以来广受眼科医师们的欢迎，众多眼科医师纷纷投稿，分享了规范化诊疗学习与实施后的优秀案例，栏目有效促进了规范化诊疗的持续学习与落地实践。现将精选优秀案例在”中华眼底病杂志“公众号进行展播。
抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗是视网膜静脉阻塞（RVO）并发黄斑水肿（ME）的主要治疗手段。但部分患者在进行抗VEGF治疗后ME反复，治疗效果不佳，此时应考虑及时转换治疗。在本期病例展播中，将由陆军军医大学第一附属医院冉黎医生、淄博市中心医院向德猛医生、青岛大学附属医院张丽娜医生分享RVO的转换治疗病例，为大家提供宝贵的临床诊疗思路。
病例介绍
主诉：
患者女性，58岁，因“左眼视力下降2月余”就诊。
现病史：
2月前，患者无明显诱因出现左眼视力下降，伴视物遮挡。
既往史：
既往曾行甲状腺癌手术，有高血压病史。
眼部检查：
视力：右眼 0.9，左眼0.05。眼压：右眼17.2mmHg，左眼16.8mmHg。双眼角膜透明，前房存，晶状体透明，玻璃体轻度混浊。右眼眼底未见异常。左眼视网膜血管纡曲，斑块状出血，黄斑区视网膜水肿。
辅助检查：
左眼眼底彩色照相：视网膜血管纡曲，斑块状出血，黄斑区水肿
左眼光相干断层扫描（OCT）：黄斑水肿
左眼荧光素眼底血管造影（FFA）：符合RVO影像特征
治疗方案及患者转归
根据患者病史、症状、眼部体征及辅助检查，诊断为左眼视网膜中央静脉阻塞（CRVO）合并ME。给予左眼雷珠单抗玻璃体腔内注射，3+PRN方案。但治疗3针后，ME消退不明显，视力基本无改善。改用康柏西普玻璃体腔内注射，三针治疗后复查ME明显消退，视力提升至0.2。
左眼转换治疗前后OCT图像
病例小结
● 由于CRVO发病机制的不同，所合并的ME属于难治性ME，且有VEGF和胎盘生长因子（PLGF）的共同参与。及早抗VEGF治疗，起始需连续3次或以上每月注射，若单抗类应答不佳可换为融合蛋白类的康柏西普，可进一步改善视力和解剖学结局。
病例介绍
主诉：
患者女性，47岁，因“左眼视力下降3天”就诊。
现病史：
3天前，患者无明显诱因出现左眼视力下降，不伴眼红眼痛，不伴畏光流泪。
既往史：
既往曾行甲状腺癌手术，有高血压病史。
眼部检查：
视力：右眼 1.0，左眼0.2。眼压：双眼15mmHg。双眼角膜透明，前房存，晶状体透明，玻璃体轻度混浊。右眼眼底未见异常。左眼视网膜平伏，水肿，血管纡曲扩张，沿血管线状出血，黄斑水肿。
辅助检查：
左眼眼底彩色照相：视网膜平伏，水肿，血管纡曲扩张，沿血管线状出血，黄斑水肿
左眼OCT：黄斑水肿，中央视网膜厚度（CRT）694μm
治疗方案及患者转归
左眼转换为康柏西普治疗前后OCT图像
病例小结
● 该患者全身检查并无明显异常，眼底造影结果无明显缺血，为非缺血性CRVO，首选抗VEGF治疗。该患者前三针注射单抗类药物治疗，ME虽有明显消退，但维持时间短，视力获益不明显。该患者改为康柏西普注射后，ME明显消退的同时，维持时间更久，视力获益更加明显。通过这个病例我们认识到，当患者一种抗VEGF治疗效果不明显时可积极更换药物，治疗效果可能出乎意料。
病例介绍
主诉：
患者男性，87岁，因“右眼视物模糊3周”就诊。
现病史：
3周前患者无明显诱因出现右眼视物模糊，无眼红、眼痛、畏光流泪等其他不适，未治疗。
既往史：
高血压、冠心病、脑梗死病史。
眼部检查：
视力：右眼最佳矫正视力0.05。眼压：右眼17.2mmHg，左眼16.8mmHg。双眼眼前段未见异常，人工晶状体在位。右眼视网膜平伏、水肿，血管纡曲扩张，火焰状出血，黄斑水肿。左眼眼底未见异常。
右眼眼底彩色照相：视网膜平伏、水肿，血管纡曲扩张，火焰状出血，黄斑水肿
右眼OCT：黄斑水肿，CRT659μm
治疗方案及患者转归
右眼转换为康柏西普治疗前后OCT图像
病例小结
● VEGF-A与PLGF水平的升高是导致RVO伴ME发生的关键因素，且它们的浓度与ME的严重程度及视网膜缺血的程度密切相关。临床实践表明，仅采用针对VEGF-A的单一治疗策略，往往难以达到最佳的治疗效果。本病例涉及一位患有缺血性CRVO的患者，其ME症状显著，基线视力状况较差。初期采用雷珠单抗治疗，经过三次注射后，疗效并不理想。随后，我们及时更换为康柏西普进行治疗，水肿情况得到有效控制并逐渐稳定。经过连续5针的负荷治疗后，治疗间隔被安全地延长至每两个月注射一次。最终，患者的视力恢复至0.6，并且这一视力改善效果得以长期保持。
● 康柏西普的独特之处在于它能够同时拮抗VEGF-A、VEGF-B、PLGF，从而展现出更强的抗炎、抗渗漏能力，起效速度更快，为患者带来更佳的视力改善效果，同时减少了注射次数。对于这位87岁高龄的患者，特别是在前三针治疗效果不佳的情况下，很容易产生治疗上的挫败感和失去信心。因此，我们及时更换了治疗药物，并与患者及其家属进行了耐心的沟通，给予他们信心和希望。在五针治疗后，水肿明显消退，视力恢复良好。但即便如此，我们仍需不断叮嘱患者按时进行复查和随诊，以确保视力改善效果的长期维持。
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