黎晓新教授 |《中国视网膜静脉阻塞临床诊疗路径专家共识》要点解读

黎晓新^{1, 2}

¹厦门大学附属厦门眼科中心, 厦门 361003；²北京大学人民医院眼科, 北京 100044

通信作者：黎晓新，Email：dr_lixiaoxin@163.com

引用本文：黎晓新. 《中国视网膜静脉阻塞临床诊疗路径专家共识》要点解读[J]. 中华眼底病杂志, 2024, 40(4): 264-267. DOI: 10.3760/cma.j.cn511434-20240320-00113.

视网膜静脉阻塞（RVO）是眼科和全身疾病关联密切的疾病。《中国视网膜静脉阻塞临床诊疗路径专家共识》（以下简称为共识）强调诊疗时应首要关注病因诊断与病因治疗，将病因探索置于诊疗路径的重要地位。除病因治疗外，共识强调临床需重点关注眼前节新生血管、新生血管性青光眼和黄斑水肿的处理。特别是对于病程短的视网膜中央静脉阻塞患者，要警惕百日青光眼的发生，并采取积极的抗血管内皮生长因子（VEGF）药物、激光光凝和降眼压治疗。针对黄斑水肿的治疗，共识指出抗VEGF药物和眼内糖皮质激素缓释剂疗效显著，但后者需审慎使用以避免引发高眼压青光眼和加速白内障形成等问题。对于缺血型RVO，共识界定了其概念，明确了合并黄斑水肿时的治疗时间点，并阐明了激光治疗的适用条件。

视网膜静脉阻塞（RVO）作为一种严重的致盲性眼病，其发病率在全球范围内呈现出较高的态势，并在我国位列第二大致盲性眼疾，仅次于糖尿病视网膜病变[1-2]。鉴于RVO与全身多种疾病之间的紧密联系，以及其复杂的病因构成和多样化的临床表现，制定一套科学、规范的临床诊疗路径至关重要。近期，《中国视网膜静脉阻塞临床诊疗路径专家共识》经过业界权威专家多轮研讨后正式发表，标志着我国在RVO的诊治工作步入了新的阶段。

和其他常见眼底病不同，RVO的诊疗应尤为注重对病因的探寻与及时的病因学导向治疗。共识将RVO病因寻找置于诊疗流程的核心位置[3]。

1.1   视网膜中央静脉阻塞（CRVO）常见病因

并发于低灌注压的CRVO：颈动脉、眼动脉狭窄至血液流速下降，原称为“不完全或部分CRVO”“视网膜静脉淤滞”等[3]。并发于系统性或眼局部炎性疾病的CRVO：视网膜动静脉炎、视盘血管炎等引起管腔狭窄及Eales病、系统性红斑狼疮、Takayasu大动脉炎、结节性多动脉炎、抗磷脂综合征。并发于系统性或眼局部非炎性疾病的CRVO：呼吸暂停综合征、真性红细胞增多症、高同型半胱氨酸血症、蛋白异常血症、巨球蛋白血症等全身系统性疾病；青光眼（开角型和闭角型）、高眼压症、短眼轴、视盘玻璃膜疣、视盘水肿、前部缺血性视神经病变、眼眶占位等眼局部疾病；年龄小于40岁者还应排除纤溶系统先天性功能异常性疾病。原发性CRVO（病因不明的CRVO）：该情况虽与高血压、动脉硬化、血脂异常和血液粘度异常相关，通常用Virchow三联征（血管壁损伤、血液瘀滞和高凝血症）来解释。

曾经，Gass教授在探讨CRVO的相关术语时，敏锐地指出，当时广泛使用的各类术语均有其局限性，并不能完全满足临床实践和科研交流的需求[4]。这些多样的术语实际上映射出了CRVO病程中阻塞的程度差异与引流状况的多样性，每一个名词都从不同的侧面揭示了视网膜静脉系统的不同病理变化和功能状态。

1.2   视网膜分支静脉阻塞（BRVO）病因与全身病关联

BRVO常常由于动脉硬化压迫了动静脉交叉部的静脉所致。BRVO的高危因素常常和高血压、高血脂、糖尿病、冠心病等全身病相关[5]。

在应对RVO的过程中，除了着重于针对潜在病因的治疗之外，临床诊疗阶段尤其需要根据病程长短加以细致分析。对于病程相对较短者，应当重点监测眼前节新生血管、新生血管性青光眼（NVG）及黄斑水肿[3]。对于病程较短的CRVO，应高度警惕百日青光眼，其发生时即可见眼前节新生血管（前房角和虹膜新生血管），最终发展为NVG。面对这样的病情演变，采取积极的治疗措施至关重要，包括使用抗血管内皮生长因子（VEGF）药物以抑制新生血管生成，适时进行激光光凝以封闭新生血管，并结合降眼压治疗手段，以期稳定病情、减轻视功能损害，并尽可能恢复视觉质量[6-7]。

在RVO的管理策略中，黄斑水肿的处理占据着至关重要的地位，因为它的发展及其严重程度直接关系到视力的维持与恢复[8]。相较于糖尿病黄斑水肿和新生血管性年龄相关性黄斑变性这两种慢性眼部疾病，RVO并非持续进展性疾病。一项历时4年的临床研究揭示，抗VEGF药物能促使大约半数的RVO继发黄斑水肿患者得到显著缓解，表现为至少6个月内无明显视网膜内积液和视网膜下积液，并伴随视力的提升；统计数据显示，在治疗6个月后，约50%的BRVO患者和44%的CRVO患者无需进一步接受抗VEGF药物治疗[9]。

随着抗VEGF药物以及眼内糖皮质激素缓释剂应用于眼科临床实践，RVO所致黄斑水肿的治疗效果得到了显著改观。当前，我国市场上获批上市的几种抗VEGF药物及眼内地塞米松缓释剂已展现出卓越的治疗效果，在RVO并发黄斑水肿的情况下，它们已被强烈推荐作为首选治疗方案[2, 10]。但值得注意的是，尽管眼内糖皮质激素缓释剂治疗同样具有较好的疗效，但此类治疗手段可能会增加高眼压性青光眼和加速白内障发展的风险。因此，在实践中，一般原则是将眼内糖皮质激素缓释剂治疗作为二线方案，作为一线方案使用时主要针对那些对抗VEGF药物反应欠佳、具有心血管疾病史、已经植入人工晶状体、妊娠期妇女、需要双目同步治疗时选择单眼治疗，或是不具备青光眼病史及就医不便条件的特定患者群体[3, 11]。

关于启动抗VEGF药物或眼内糖皮质激素缓释剂治疗的具体视力阈值，当前的医疗实践中尚缺乏统一的明确规定[12-13]。在针对RVO开展的抗VEGF药物治疗Ⅲ期临床试验中，传统激光光凝治疗被作为对照组，光凝治疗在这些临床试验的适应证是视力降至0.5[14-15]。值得注意的是，在这些临床试验中，有一部分非缺血型CRVO和BRVO的患者在未经治疗的情况下（即对照组），其视力在6个月内表现出自然改善的趋势[16]。基于此，共识认为，对于视力相对较好的RVO患者而言，适度地观察等待病情发展是可以考虑的选择，但当患者出现明显的视功能损伤时，及时采取干预措施至关重要[17]。

此外，在实际的临床决策过程中，光相干断层扫描（OCT）所测定的中央黄斑厚度因其设备差异而仅具备相对参考价值，理想的对照基准通常是患者的自身对照，即将患眼与自身未受影响的另一只眼进行对比分析。若无法实现自身对照，则应参照各医疗机构内部建立的正常对照范围来进行评估与决策。

 3   视网膜缺血的评估与分型  

初次诊断和后续复查阶段，眼科医生均需仔细评估患者的眼部缺血程度以决定是否有必要采用激光光凝治疗[18]。多年来，RVO的治疗策略一直依赖于识别其是否存在视网膜缺血现象，并据此分为缺血型和非缺血型两种，而缺血型的确立标准存有争议[18]。尽管大部分眼科教材沿用的观点认为，一旦视网膜毛细血管无灌注区达到10个视盘面积（DA）即视为缺血型[17]。而美国CRVO研究组（CVOS）进行的一项多中心研究提出，在荧光素眼底血管造影下无灌注区大于55°（1 DA约为10°～12°）的可视面积，则提示较高的新生血管发生风险[19]。因此，CVOS并不支持单纯以10 DA作为界定缺血型CRVO的标准[19]。

为了精确判断缺血与非缺血状态，现今推荐使用广角OCT血管成像或广角荧光素眼底血管造影检查进行评估，这两种方法能够更为灵敏地检测出大面积的无灌注区[20-22]。鉴于视网膜大面积无灌注区的存在可能触发视网膜新生血管和眼前节新生血管的形成，对此情况务必保持高度警觉并适时采取针对性治疗措施。

激光光凝是消除视网膜新生血管的根本治疗，这一治疗理念也被多个国家和地区的RVO治疗指南采纳[8, 13]。2019年发布的欧洲视网膜学会指南中，明确指出全视网膜激光光凝（PRP）是RVO新生血管合并症的标准治疗，但同时也强调了预防性光凝并无额外益处[13]。追溯至1995年，美国COVS专门探讨了在RVO患者中，针对视网膜无灌注区超过10 DA且尚未出现视网膜新生血管的情况是否应当实施预防性光凝治疗，抑或是仅在出现新生血管后再采取补救性光凝[19]。研究结果显示，对于缺血型CRVO，预防性光凝并不能有效防止视网膜/眼前节新生血管的发生；尽管试验数据显示预防性光凝组新生血管发生的数量略低于未行光凝组，但这种差异并无统计学意义[19]。值得关注的是，新生血管的消退现象更多出现在未接受预防性光凝组[19]。据此，研究团队建议对CRVO的早期患者实施紧密的随访监测，直到发现任何新生血管形成（视网膜/眼前节新生血管），届时应立即执行光凝治疗[19]。

至于BRVO，它本身并不会导致NVG；若行PRP治疗，可能会导致患者周边视野明显缺损。

共识强调了病因学诊断和个性化治疗在RVO诊疗中的关键作用，并提出了针对不同类型RVO的病因分析、病症关注点、黄斑水肿的处理、视网膜缺血评估以及激光光凝治疗的应用等全方位的临床诊疗策略。其以临床路径方式书写，符合临床医生的诊疗顺序，相信对广大眼科医生具有指导作用。