游志鹏教授 | 玻璃体切割手术联合41G超微针视网膜下注射平衡盐溶液治疗难治性黄斑裂孔的疗效观察

胡寒英   杨婷   游志鹏   李少川   柴宛璇   苏晓涵

南昌大学附属眼科医院 江西省眼科医院 江西省眼科疾病临床医学研究中心 江西省眼科学与视觉科学研究所 江西省眼科学重点实验室 国家耳鼻喉疾病临床医学研究中心 江西省分中心 江西省卫生健康玻璃体视网膜疾病重点实验室, 南昌 330006

通信作者：游志鹏，Email：yzp74@sina.com

引用本文：胡寒英, 杨婷, 游志鹏, 等. 玻璃体切割手术联合41G超微针视网膜下注射平衡盐溶液治疗难治性黄斑裂孔的疗效观察[J]. 中华眼底病杂志, 2024, 40(5): 353-359. DOI: 10.3760/cma.j.cn511434-20231229-00516.

目的　观察微创玻璃体切割手术（PPV）联合内界膜（ILM）剥除和41G超微针视网膜下注射平衡盐溶液（BSS）治疗难治性黄斑裂孔的有效性和安全性。方法　前瞻性临床研究。2023年1～6月于南昌大学附属眼科医院检查确诊的难治性黄斑裂孔患者20例20只眼纳入研究。患眼裂孔基底直径（BD）均＞1 000 μm，黄斑裂孔指数（MHI）＜0.5。患眼接受23G PPV联合ILM剥除及41G超微针视网膜下注射BSS治疗。患眼手术前及手术后1、2、3、6个月均行最佳矫正视力（BCVA）、微视野、光相干断层扫描血管成像（OCTA）检查。采用标准对数视力表行BCVA检查，统计时换算为最小分辨角对数（logMAR）视力。采用MP-3微视野计行微视野检查，记录中心凹12°范围内视网膜平均光敏感度（MS）。采用OCTA仪测量黄斑中心凹无血管区（FAZ）面积、FAZ周长（PERIM）、视网膜血管长度密度（VLD）、血流灌注密度（VPD）。对比分析手术前后患眼BCVA、MS、FAZ面积、PERIM、VLD、VPD变化。同时观察患眼手术后以及裂孔闭合状态和并发症发生情况。手术前及手术后不同时间观察指标比较采用单因素方差分析。手术后6个月各观察指标与手术前裂孔最小直径（MD）、BD、裂孔高度的相关性采用Pearson相关性分析。结果　20例20只眼中，男性2例2只眼，女性18例18只眼；年龄（61.45±8.56）岁。患眼logMAR BCVA、MS、FAZ面积、PERIM、VLD、VPD分别为1.46±0.21、（16.20±5.81）dB、（0.40±0.17）mm2、（2.89±0.99）mm、（6.23±3.59）mm−1、（0.17±0.10）%。手术后6个月，20只眼中，裂孔闭合、不完全闭合分别为18（90.0%，18/20）、2（10.0%，2/20）只眼。logMAR BCVA、MS、FAZ面积、PERIM、VLD、VPD分别为0.80±0.20、（22.20±4.60）dB、（0.18±0.10）mm2、（1.83±0.80）mm、（9.54±2.88）mm−1、（0.31±0.14）%；与手术前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。相关性分析结果显示，手术前BD与手术后6个月PERIM、VPD呈正相关（P＜0.05）；手术前MD与手术后6个月VLD呈负相关（P＜0.05）；手术前MHI与手术后6个月logMAR BCVA、VPD呈负相关（P＜0.05）。所有患眼手术后均未出现眼压升高或降低、视网膜色素上皮受损、视网膜出血、眼内炎及视网膜脱离等并发症。结论　微创PPV联合ILM剥除和41G超微针视网膜下注射BSS短期内可有效提高难治性黄斑裂孔患眼裂孔闭合率，改善视力，安全性好。

玻璃体切割手术（PPV）联合内界膜（ILM）剥除是目前治疗黄斑裂孔的标准治疗模式，手术后其解剖闭合率可达85%～90%[1-2]。然而对于直径＞600 μm的裂孔以及高度近视、外伤性、复发性黄斑裂孔患眼，常规PPV联合黄斑区ILM剥除手术后其裂孔闭合率、视功能改善恢复均不佳[3]。针对以上难治性黄斑裂孔，有学者对手术方式进行了改良，包括ILM剥除及翻转覆盖、视网膜周边松解、自体ILM、晶状体囊膜和生物组织的填塞或移植等[4-9]。但上述部分方式存在手术中取材困难或无法取材，手术后皮瓣或游离瓣可能脱出等问题，导致裂孔闭合率仍不理想[10-11]。微针注射是一种侵入性更小、更可靠进入视网膜的方式。尤其当使用超微针进行视网膜下注射时，可通过极小的创伤有效松解裂孔区域下方的粘连组织，从而提高治疗成功率，并有助于改善患者视力[12-17]。为探索针对难治性黄斑裂孔的创新、微创手术方案，本研究采用23G PPV联合ILM剥除及41G超微针视网膜下注射BSS对一组难治性黄斑裂孔患眼进行了治疗，现总结其疗效观察结果报道如下。

前瞻性临床研究。本研究经南昌大学附属眼科医院伦理委员会审核（批准号：YLS202201204）；遵循《赫尔辛基宣言》原则；患者均获知情并签署书面知情同意书。

2023年1～6月于南昌大学附属眼科医院检查确诊的难治性黄斑裂孔患者20例20只眼纳入本研究。纳入标准：光相干断层扫描（OCT）检查确诊为特发性黄斑裂孔（IMH）；（2）裂孔基底直径（BD）＞1 000 μm，且黄斑裂孔指数（MHI）＜0.5。双眼符合纳入标准者，以右眼作为治疗眼。排除标准：（1）治疗眼伴有青光眼、成熟期白内障、葡萄膜炎及其他无法矫正的角膜屈光障碍；（2）治疗眼有明确眼外伤史；（3）患有严重全身疾病者；（4）存在玻璃体手术禁忌证者；（5）治疗前1个月内参加过药物临床试验者；（6）沟通能力差以及依从性欠佳不能定期随访者。

患眼均行最佳矫正视力（BCVA）、眼压、裂隙灯显微镜联合前置镜、眼底彩色照相、OCT、OCT血管成像（OCTA）、微视野、A/B型超声检查。采用国际标准对数视力表行BCVA检查，统计时换算为最小分辨角对数（logMAR）视力。采用日本Nidek公司MP-3微视野计行微视野检查。选择4-2程序，测试过程中记录中心凹12°范围内视网膜平均光敏感度（MS）。采用德国Zeiss Cirrus HD-OG 5000仪扫描黄斑区，测量裂孔最小直径（MD）、BD、裂孔高度（图1）以及椭圆体带（EZ）、外界膜（ELM）缺失长度。计算MHI，即MHI=裂孔高度/BD。采用德国Zeiss Cirrus HD-OG 5000仪行黄斑区OCTA检查。检查由同一位熟练医生独立操作完成。采用设备自带软件测量黄斑中心凹无血管区（FAZ）面积、周长（PERIM）以及中心区视网膜血管长度密度（VLD）、血流灌注密度（VPD）（图2）。

图 1     难治性黄斑裂孔患者右眼OCT测量其MD、BD、裂孔高度示意图　1A示MD、 BD；1B示裂孔高度。患者女，66岁，右眼视物变形1个月，BCVA 0.02。可见其黄斑中心神经上皮全层组织缺损，MD、BD、裂孔高度分别为615、1 277、498 μm　OCT：光相干断层扫描；MD：最小直径；BD：基底直径；BCVA：最佳矫正视力

图 2     难治性黄斑裂孔患者右眼（图1同眼）OCTA测量VLD、VPD示意图 　2A示VLD，为8.7 mm^－1；2B示VPD，为0.193%　OCTA：光相干断层扫描血管成像；VLD：视网膜血管长度密度；VPD：血流灌注密度

患眼均行经睫状体平坦部标准三通道23G PPV。手术由同一名具有丰富玻璃体手术经验的高年资医师完成。患眼均合并白内障2～3级，手术中联合白内障超声乳化人工晶状体植入。充分切除玻璃体后，考马斯亮蓝染色，环形剥除黄斑区上下血管弓区域的ILM；后极部选择3～4个点，41G超微针于距离中心凹1～2个视盘直径处视网膜下间隙缓慢注射BSS 20～30 μl，控制注入压力10 psi。于裂孔周围制造一个视网膜下液体的汇合环，水分离视网膜与邻近视网膜色素上皮（RPE）间粘连，最后将汇合环内的BSS通过孔源处溢出（图3）。气液交换后玻璃体腔填充硅油。手术后患者保持俯卧位1～3周。裂孔闭合前提下，患者于手术后2～3个月取出硅油。

图 3     难治性黄斑裂孔患者右眼（图1同眼）手术中视频截图　3A示玻璃体切割后行内界膜染色；3B示剥除内界膜；3C示使用41G超微针行视网膜下注射平衡盐溶液，使裂孔周围粘连分离；3D示将汇合环内的平衡盐溶液通过孔源处溢出

手术后随访时间6个月。手术后1周及1、2、3、6个月采用手术前相同设备和方法行相关检查。以手术后6个月为疗效判定时间点，对比观察患眼手术前后BCVA、MS、FAZ面积、PERIM、VLD、VPD、眼压变化。同时观察手术后裂孔闭合状态及并发症发生情况。裂孔闭合状态：（1）完全闭合：神经上皮完全覆盖裸露的RPE，黄斑中心凹可见神经上皮组织，但可部分被瘢痕取代；（2）不完全闭合：裂孔边缘神经上皮组织连续，也可以被瘢痕取代，黄斑区视网膜下可见积液；（3）未闭合：裂孔边缘脱离。

采用SPSS26.0软件行统计学分析。采用K-S检验对连续分布定量资料进行正态分布检验，呈正态分布的数据以均数±标准差（x±s）表示；偏态分布的数据以中位数（四分间距）[M，（QL，QU）]表示。计数资料采用例及构成比表示。各指标手术前与手术后不同时间比较采用单因素分析；两两比较采用最小显著差法t检验。手术后6个月logMAR BCVA、MS、FAZ面积、FAZ周长、PERIM、VLD、VPD与手术前BD、MD、裂孔高度的相关性采用Pearson相关性分析；与病程的相关性采用Spearman相关性分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

20例20只眼中，男性2例2只眼，女性18例18只眼；右眼、左眼分别为9、11只眼。年龄（61.45±8.56）岁。BD、MD、裂孔高度分别为（1 248.40±187.62）、（760.05±106.98）、（413.15±101.53）μm。病程4.50（1.75，7.50）个月。MHI为0.34±0.09。EZ、ELM缺失长度分别为1 114.50（977.00，1 269.25）、1 083.00（931.50，1 265.00）μm。手术后硅油取出时间（2.28±0.41）个月。

手术后6个月，20只眼中，裂孔闭合（图4A）、不完全闭合分别为18、2只眼。

图 4     难治性黄斑裂孔患者右眼（图1同眼）手术后OCT及OCTA像　4A示OCT像，裂孔闭合；4B、4C分别示OCTA测量VLD、VPD示意图，VLD为13.8 mm－1，VPD为0.315%，均较手术前提高

与手术前比较，手术后1、2、3、6个月BCVA、MS、VLD、VPD逐渐提高（图4B，4C），FAZ面积、PERIM缩小，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。两两比较，logMAR BCVA、FAZ面积、PERIM：手术前、手术后1、2、3、6个月，差异均有统计学意义（P＜0.05）；MS、VLD、VPD：手术前、手术后6个月，差异有统计学意义（P＜0.05），其余时间的差异无统计学意义（P＞0.05）。

Pearson相关性分析结果显示，手术前BD与手术后6个月PERIM、VPD呈正相关（P＜0.05），与logMAR BCVA、MS、FAZ面积、VLD无相关性（P＞0.05）；手术前MD与手术后6个月VLD呈负相关（P＜0.05），与logMAR BCVA、MS、FAZ面积、PERIM无相关性（P＞0.05）；裂孔高度与手术后6个月logMAR BCVA、MS、FAZ面积、PERIM、VLD、VPD无相关性（P＞0.05）；手术前MHI与手术后6个月logMAR BCVA、VPD呈负相关（P＜0.05），与MS、FAZ面积、PERIM、VLD无相关性（P＞0.05）。Spearman相关性分析结果显示，病程与logMAR BCVA、MS、FAZ面积、PERIM、VLD、VPD均无相关性（P＞0.05）（表2）。

末次随访时，所有患眼均未发生高眼压或眼压降低、RPE受损、视网膜出血、眼内炎及视网膜脱离等并发症。

 3   讨论  

尽管玻璃体视网膜手术技术不断地在改进小型化的器械也应用得广泛，但大裂孔、持续或慢性黄斑裂孔仍然是一个手术挑战，随着裂孔增大，解剖学和功能成功率均在下降[18-19]。为提高难治性黄斑裂孔的手术治愈率，不少学者对其手术方式进行了改良，如ILM剥除及翻转覆盖、视网膜周边松解、自体ILM、晶状体囊膜和生物组织的填塞或移植等。此外，还有手术中联合自体血、重水、粘糖剂等辅助固定瓣膜等[20-22]。其裂孔闭合率各不相同，且部分手术方式存在取材困难，手术后皮瓣或游离瓣容易脱出，以及出现排异反应、眼内炎或裂孔复发等并发症。

随着微创技术的发展，41G超微针逐渐应用于眼底疾病的治疗，并获得较好疗效。本研究采用23G PPV联合ILM剥除及41G超微针视网膜下注射BSS治疗了一组难治性黄斑裂孔患眼，结果显示，20只眼中，裂孔完全闭合18只眼（90%，18/20），不完全闭合2只眼，裂孔闭合率达100%。既往文献报道，裂孔直径分别为400～649 μm和650～1 416 μm的大裂孔，其手术后裂孔闭合率分别为91%～98%和76%[18]。本组患眼裂孔解剖闭合率明显高于既往研究[23-24]。通过41G超微针穿刺视网膜进行视网膜下注射BSS以抬高裂孔边缘，使其与邻近的RPE之间的粘连进行水分离，使裂孔边缘更具流动性，便于靠近，进而裂孔更易于闭合[25]。尽管本手术方式人为造成视网膜限局性脱离，但手术后OCT检查未观察到明显的胶质细胞增殖导致的瘢痕。OCTA可以无创评价黄斑裂孔患眼视网膜毛细血管网。本研究结果显示，手术后不同时间患眼FAZ面积及PERIM均较手术前明显缩小。其原因推测可能与手术后裂孔前的牵拉及裂孔周围的粘连被解除，视网膜组织向黄斑中心凹回缩有关。此外，手术后1、2个月，患眼VLD、VPD较手术前降低，但手术后3、6个月VLD、VPD又逐渐增加，且高于手术前。其原因推测可能与手术的直接创伤有关；另外，患眼手术完毕时均进行了硅油填充，硅油的顶压也可能导致VLD、VPD暂时减少，随着硅油取出，手术后3、6个月VLD、VPD均逐渐恢复，并且随着裂孔的愈合，VLD、VPD显著优于手术前。手术后黄斑区视网膜毛细血管灌注发生显著变化，这一结果与既往研究一致[26]。

视功能改善方面，本组患眼手术后6个月BCVA较手术前显著提高，这与既往研究结果一致[27]。视力恢复高度依赖于裂孔闭合类型[28-29]，我们推测这还与本研究采用的手术方式在操作时对RPE造成的创伤小有关。微视野作为一种视功能评价指标可以更好反映患眼手术后中心视力恢复情况[30]。本组患眼手术后不同时间黄斑12°范围内MS明显改善，至手术后6个月时黄斑区视功能恢复趋于稳定。固视稳定性为视功能的又一评估指标，对于低视力患者，稳定固视为视功能提高提供了必要的前提条件。本组所有患眼固视稳定性均较手术前改善，这与手术后OCT观察到视网膜外层即EZ及ELM的逐渐恢复密切相关。随着裂孔闭合，视网膜外层结构连续性恢复越好，患眼手术后视功能越佳，这与既往研究结果一致[31]。

本研究还进一步分析了手术后6个月时各功能指标与手术前相关指标的相关性。结果显示，手术前BD与手术后PERIM、VPD呈正相关，与logMAR BCVA、MS、FAZ面积、VLD均无相关性；手术前MD与手术后VLD呈负相关，与其余指标均无相关性；裂孔高度与手术后各指标均无相关性；手术前MHI与手术后logMAR BCVA、VPD呈负相关，与MS、FAZ面积、PERIM、VLD均无相关性。这提示，裂孔的BD、MD大，MHI小，均可能是黄斑裂孔患眼手术后视功能恢复不佳的影响因素。本组所有患眼手术后均未出现眼压升高或降低、RPE受损、视网膜出血、眼内炎及视网膜脱离等并发症。这说明本研究采用的手术方式安全性较好。

本研究存在的不足是样本量小，缺乏远期观察。我们后续将进一步观察41G超微针行视网膜下注射BSS治疗高度近视黄斑裂孔、外伤性黄斑裂孔、手术后持续不闭合的黄斑裂孔、复发性黄斑裂孔等难治性黄斑裂孔的疗效，收集更大样本及更长随访时间的临床治疗病例，以为临床治疗方案提供更好的选择。