【荐读】循生生之道，重建中医主体价值体系！诸国本：国医大师陆广莘的大中医观

陆广莘先生生前，有人多次向他建议，你在北大医学院附属人民医院中医科工作27年，至少也有几万病例。其中，必有疗效卓著的，也有令人遗憾的，更有一些和著名西医专家一起会诊讨论过的疑难病例，都十分珍贵，何不把它整理一下呢。陆老总是微微一笑，不予回答。2009年，他被评为国医大师后，有一次我同样问他，并表示愿意帮助他做这件工作，意思是编一本“大师医案”之类。陆老说，“一个医生，一辈子看好过几个病，算不了什么！许多病，是病人自愈的。医生帮了一点小忙，促使他痊愈，结果把功劳全记在自己头上，这叫贪天之功。不，这叫贪病人之功！医生真正要考虑的是……”他没有继续说下去。

1962年，美国作家卡逊发表了《寂静的春天》。书中讲到，20世纪中叶，为了追求庄稼产量，人们大量使用DDT,使得整个生物链受到破坏，许多动植物体内都富含DDT。鸟儿吃了野果或虫子，都毒死了。整个春天，不见鸟的影子，没有鸟的声音，喧闹的生气勃勃的春天寂静无声了。陆广莘敏锐地观察到，书中揭示以农药为代表的直接对抗和以化肥为代表的直接补充，对人类及其生存环境的危害作用。从农业而反思医学，人们发现，抗生素犹如农药，激素犹如化肥。几十年来，由于大量使用化学合成药的化学疗法，带来了与药物有关的化学污染，人体不断受到化学物质的冲击，由此产生了环境与健康的直接矛盾。（《中医学之道》，陆广莘著，人民卫生出版社2014年版，第339页、第421页。以下引语，均出自此书）。

应该说，陆广莘是我国医学界最早关注《寂静的春天》的学者之一。他说，“高明的医学和医生，应当能从国家社会自然环境方面解决人的身心全面健康问题；一般的医学和医生，也应当从人的生活方式和思想情绪层次，预防易患疾病的发生；只有下等的医学和医生，才仅仅把治疗已发生的疾病当作医学的根本功能”（第204页）。

翻开陆广莘的著作《中医学之道》，皇皇75万字，没有一例临证医案报道，更没有妙手回春、效若桴鼓、覆杯而安之类的形容词。扉页上自提“中医学之道，是养生治本必求于本的生生之道；是辨证论治的发现和发展人的生生之气；是聚毒药以供医事转化利用的生生之具；是通变合和谋求实现天人合德生生之效的健康生态的实践智慧学。”1987年，陆广莘在《对中医学术及其发展战略的系统思考》一文中说，“增强宏观思维，发展主体意识，是一个民族、一门科学希望的标志。‘不谋万世者，不足以谋一时；不谋全局者，不足以谋一域’”。他的医学视野是究天人之际，通健病之变，循生生之道，用生生之具，察医学之势，谋医学之功。“振兴中医药，就要攀登中医学术思想的高峰，重建中医主体价值体系”（第59页）。他跳出三指脉枕之地，用深刻的哲理纵论古今杏林风云、横议天下医事沧桑，显示了一个苍生大医“上医医国”的志气和襟怀；展现了中医人高屋建瓴、勇于担当、谋划全局的大中医观。这个大中医观，为健康中国、昌盛中国、持续发展，提供了中医之路。

天人相应是人类生存的基础。陆广莘认为，人是地球上有机生命体的最高形式（第388页），天地之大德曰生。人的生命与大自然的日月运行、风雨晦明、鸟翔鱼游、草木枯荣息息相关。人类是地球上亿万生命的一部分，万物并育而不相害。细菌、病毒等微生物的历史，比人类长久多了。它们种类繁多，数量庞大，资格比人类老多了，要消灭它们是不可能的。因此，我们要在天人相应的基础上建立自己的自然观、生态观和医学观，摆正自己的位置，懂得我从何来？懂得人类与万物沉浮于生长之门的根本原因。因此，中医学是生命科学，是生态医学。虚邪贼风，避之有时，就是生态医学的一种表现。

但是，这并不是说，中医学是消极的无为而治的自然医学。对于生命体的干预，必须通过生命体本身的决定才能起作用。中医学对生命健康的干预，建立在人体自主性的基础之上。针药治其外，神气应乎中。没有神气的应答，就没有生命的信息，把病人泡在药缸里也无济于事。

因此，天人合一、天人相应，是医学的首要问题。医学需要宏观，也需要微观。近两百年来，人们对宏观世界和微观世界的认识都有了重大进展，使我们见到了无穷遥远的宇宙空间和大爆炸的景象，也见到了人体的显微结构及功能变化。20世纪五十年代以后，随着天花的消灭，乙类传染病被有效控制，医学的重心从传染性疾病逐渐转移到非传染性流行病方面，例如心脑血管病、糖尿病、肿瘤等等。但“非典”、禽流感、新冠病毒袭来，忽又想起了大自然的眷顾，提醒人们千万不能忘了天人相应的大局。在历史上，人们多次相信人定胜天而企图摆脱自然对人体的束缚，结果都吃了大亏，于是深知宏观之艰难，微观之不易。正如《黄帝内经》所云，“天之道也，如迎浮云，若视深渊。视深渊尚可测，迎浮云莫知其极。”陆广莘提出究天人之际，其深意就在这里。

陆广莘认为,“中医学对象是天人之际的健病之变。天人之际是中医学对象的层次和关系的实际，是人的生生之气作为主体性开放流通自组演化调节的目标动力系统，在其与生存环境的‘利害药毒’相互作用中的健康和疾病相互转化的过程”（前言17页）。“通健病之变是主体反应的目标动力”（前言16页）。

“中医学把健康和疾病都看成是正邪相争的过程”（第205页）。健病之变就是正邪之争。正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。“正气是人的健康动力，是人的自稳调节”（第207页）。“由疾病向健康转化的根本原因，在于人的正气”（第168页）。正邪相争激烈的时候，人体的阴阳平衡被打破。有时东风压倒西风，有时西风压倒东风。人体发挥自组织、自调节、自平衡、自清除的功能，主动消除疾病。当自愈能力不足时，就需要医药为之助。但“治病是帮助人体由疾病向健康转化，并不要求邪的彻底消灭”（第212页）。

在正邪相争中，人的主体反应占主导地位。为此，陆广莘多次对《黄帝内经·病机十九条》提出疑问。经云“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。”他认为这个提法是“病因决定论的外因决定论”。正气是掌握主动权的一方，治病过程以病人的正气为本。他赞同刘完素的意见，“故掉眩收引，膹郁肿胀，诸痛痒疮，皆根于内”（第249页）。皆根于内，即内因起决定作用。《黄帝内经·病机十九条》最后将治则归结为“疏其血气，令其调达，而致和平”。这就是以通致和，以和致中，通过改善升降出入的疏通以达和谐，通过内外标本相得的和谐以达稳态。“治病之道，顺而已矣！”

陆广莘说，“在历史早期，中医学的产生无疑首先是以疾病为对象，致力于认识疾病和治疗疾病，寻找病因和与之对抗的疗法”（第204页）。因此，“中医学在早期曾经也有过以‘邪’为本的病因病理决定论和对抗疗法的发展阶段”。但是，后来的医疗实践证明，“盛者泻之，虚者补之。方士用之，尚未能十全”；“治寒以热，治热以寒，方士不能废绳墨而更其道也。”正反两方面的经验告诉我们，把“邪气盛则实”的旺气当作拮抗对象，把“五脏发动，因伤脉色”的主体性抗病反应视为打击目标，不懂得这一切都是主体正常的抗病反应，这是诊断学的幼稚表现。“治其旺气，是以反也”（第393页）。因为问题的症结不在外因，而在内因。只有谨守病机，端本澄源；扶正祛邪，因势利导；就可以执其枢要，方致和平。这是中医治病的主导思想的重大转折。“李中梓认为，疏其血气，令其调达的治则，概括了药治八法，甚至包括了针灸推拿、气功导引及其他外治法，皆着眼于血气。‘或补之而血气方行，或温之而血气方和，或清之而血气方治，或通之而血气方调。’指出这是‘治虚之大要也，一部《内经》之关要也’”（第103页、180页）。

《汉书·艺文志》曰：“方技者，皆生生之具”。陆广莘解释道，“中医药是作为对人的生生之气的生命活动生存健康发展服务的方法技术工具”（第15页）。这是以古典的语境，体现中医学本质的一个定义，成为他对生命的认知和对中医学的深刻表述。

陆广莘认为，生命的出现是宇宙最伟大的创造。医学是人学。没有生命，就没有医学。医学之道，就是生生之道。要对生命进行全方位、全过程的维护，首先要理解生命的本质和生命的动态，理解生长化收藏的道理。医学不仅是治病，医学的任务是遵循生命成长的规律，指引健康的生活方式，防患于未然，祛病以安命，养生以颐年。“天人之际中，以人为本；健病之变中，以健为本；正邪相争中，以正为本；医患关系中，以患者为本；药物与病机中，以病机为本”。明确标本关系，是生生之道的关键。“养生治病实践追求的健康目标，是‘正气存内’的自我稳定和‘邪不可干’的生态平衡。因此，中医治病之道是‘恢复生态学’，中医养生之道是‘发展生态学’”（第11页）。

但是，寻找生命的规律，实现医学的目的，并不是一件容易的事，其中有知识不达的问题，也有各种因素的干扰问题，使医药远离生生之道。明代名医王肯堂说，“故圣人悯之而医药兴，医药兴而天下之人，又不死于病而死于医药矣”！陆广莘说，这就是“药物病，或称医源性药源性疾病，也可以说是古已有之，而今尤烈”（第28页）。

1977年，美国学者恩格尔在美国《科学杂志》上发表了一篇题为《需要新的医学模型：对生物医学的挑战》的文章，经翻译并转载在1980年第3期《医学与哲学》杂志很不显眼的“外文选载”栏中。文章说，“到现在为止，统治了西方医学的疾病模型是生物医学模型。这个模型已经成为一种文化的至上命令，或者说它已经取得了教条的地位。它认为疾病的一切行为、现象都必须要以物理或化学的原理去解释。如果不能用物理或化学的原理去解释的话，就会一律从疾病的范畴中清除出去。它把敢于向生物医学疾病模型的终极真理提出疑问，并主张建立更为有用的模型的人视为异端”（第327页）。

当时正是我国改革开放初期，卫生改革的呼声很高，寻求改革的心情甚切。文章首先引起北京医学院一批学者的注意。陆广莘读了以后，几乎惊呼起来。他说，“这段话非常不得了，足可以回答本世纪以来中医为什么有大难的问题！”因为“用生物医学的层次，以疾病为对象，以病因、病理、病位的物理化学原理解释，这样的所谓终极真理，其实是排除了中医的科学性”（第152页）。

在以后30余年里，陆广莘引用恩格尔的话不下几十次。但他还是认为，“虽然恩格尔提出生物医学向生物—心理—社会医学模型的转变，但他仍然局限于疾病模型，没有摆脱疾病医学的教条的束缚”（第340页）。

“中医药作为助人生生之气的生生之具，一是需要识别利害药毒，‘令民知所避就’；二是要‘聚毒药以供医事’，即通过组合效应以化毒为药和化害为利转化利用来作为生生之具；三要从致病作用中去发现其可被利用的治疗作用；四是作为一种‘前体’和作用于人的整体边界、利用界面全息效应对人的生生之气进行间接的演化性动员调节，并不主张长驱直入地去直接对抗和补充”（第134页）。这里，陆广莘用他独特的语境表述了中药的功能和作用，提出中药是生生之具的重要角色，但首先要识别什么是毒？什么是药？其次是根据病的需要组合用药；第三是要从疗效中观察药物的功效；第四是中药的机理不是长驱直入直击靶点的，而是作为一种“前体药”对机体起动员调节作用以达到愈病的目的。

在生生之具的工具箱内，针灸、推拿、按摩、导引、熨敷、外贴以及各种药物，随宜而用，其功用是调整人体机能，扶持正气，祛除邪气，使之阴平阳秘，其病乃治。前面已经提到，陆广莘承认医学的童年总是头疼医头、脚疼医脚的。这是幼稚的拮抗医学阶段。但后来发现，患者的许多症状体征原来是病人的主体性抗病反应，是病人正气的声张表现，是应该保护和利用的力量。中药的作用在于调整，而不是拮抗，不是以药性之偏纠正人体不平衡之偏，而是应正气之所需，调和气血，“顺而已矣”！正像针刺治疗痢疾，并不是用针尖刺死痢疾杆菌，而是针刺拨动了某个免疫的琴弦，发出了动员的信号，令机能应而拒之，聚而歼之。这个发号施令的司令部（或综合司令部）藏在哪儿？中医一直在寻找。现代医学认为，阐明人的防卫抗病反应及其调节机制，将是医学的质的飞跃。

陆广莘既是中医，又学西医；既了解中医的长处和短处，也了解西医的长处和短处。他关心我国中医的命运，也关注世界医学的走势。几十年来，他经历过取缔中医、中西汇通、衷中参西、中医科学化、中医现代化、中西医结合、中西医并重、多学科研究中医等艰难探索历程，善于以它山之石，攻自家之玉。远在1953年，他入北京医学院学习不久，还是一个大学二年级的学生。他在图书馆看到一本苏联医学家达维多夫斯基的《传染病病理学》。书中说，“传染病病理学的发展，不在于去发现更多的病原体，而是就已知的，甚至更少的病原体，生命有机体对它的典型性反应”（第64页）。他认为这句话非常高明，一直记在心里，终身受用。1970年，德国学者拜因豪尔提出，“医学的发展要具有质的飞跃，关键在于对人的防卫抗病反应及其调节机制的活动原则有所阐明”（第244页）。陆广莘由此进一步得到启发，殚精竭虑地思考和发现中医的防卫抗病调节机制以及中西医之间的机制性区别。

20世纪九十年代初，世界各地不同程度地出现医疗危机。医疗费用上涨，医疗效果不佳，引起人民不满。1992年，美国哈斯汀中心发起一场题为《医学的目的》的世界性大讨论。哈斯汀中心主任丹尼尔·卡拉汉致信中国中医研究院吕维柏教授，希望中国的医学家参与这场讨论。1993年12月19~20日，在中国中医研究院举办了规模较大的讨论会，陆广莘积极参加。后来他发表多篇文章都谈到了“医学的目的”这个主题。

陆广莘认为，“21世纪是生命科学的世纪，当前有关神经网络、内分泌网络、免疫网络、代谢网络及其相互间的关系以及关于膜学研究的进展将会进一步有助于中医基础理论研究提供思路和方法”（第211页）。“《医学的目的国际研究计划》（1993年）指出：当前世界性的医疗危机，根本上是由于针对疾病的技术统治医学的长期结果”。因此，世界卫生组织在《迎接21世纪的挑战》报告中明确提出：“21世纪的医学，不应该继续以疾病为主要研究领域，应该把人类的健康作为医学的主要研究方向”（第340页）。

根据世界医学发展的大趋势，陆广莘认为，“医学的目的和本质功能要从专注于发现和确诊疾病到征服和消灭疾病的疾病医学，上升为以发现和发展人的自我痊愈能力和自我健康能力为主旨的、为人类生命活动的生存健康发展服务的健康医学”（第339页）。

陆广莘说，“每一代的中医学者要不断开拓深化其精神实质及其生命力，根据时代和实践的特征，把中国和世界当代医学发展面临的问题，作为自己的主要问题，去改革探索和完善现有的叙述方式，使之更适合中医学活的思想灵魂，即中医学是发现和发展人的生生之气的生生之道，中医是助人生生之气的生生之具，中医学的目标追求是天人合德生态共演的生生之效。”在此基础上，他提出：化学层次物质构成的医学上升为生命层次的医学。生物医学上升为人类医学。疾病医学上升为健康医学。对抗医学上升为生态医学。（第60页）

古人说，上医医国，中医医人，下医医病。医学作为一种专业，潜心于生老病死之间，基本上是具体而微的。陆广莘经常提醒我们，医生应该像扁鹊那样，谦虚谨慎，不要贪天之功，把自己看作救世主。他引用世界卫生组织的统计资料说，人类的健康因素中，遗传占15%，气候占7%，医疗占8%，社会因素占10%，个人生活及心理状态占60%。医学的作用是有限的。但是，医学作为一种社会责任和文明标准，它要使全世界人人享有卫生保健，要建设健康中国，全方位、全过程地维护人民生命健康，则必须具有大卫生、大中医的观念，站得高，看得远，以目标为导向，以问题为导向、以人群的健康长寿为福祉，进行远景规划和顶层设计。它是一项伟大的事业。

陆广莘离开我们已经10年。他宽阔的大中医观使我们体会到“神农尝百草”的大气概，黄帝岐伯“游行天地之间、视听八达之外”的大胸怀，范仲淹“不为良相便为良医”的大抱负。陆老晚年提出“医学为何？中医何为？”“和而不同，超越包容”，以及“医学整合的境界、胸怀和志气”，均撇开管窥蠡测之见，进入大医精诚之域。他留下的《中医学之道》，值得中医一读，也推荐西医一读；值得临床医生一读，更希望医药管理者们一读。

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