清远一位父亲为女儿购买人身意外险，因“先天畸形”遭保险公司拒赔？法院判了
2025-01-07 10:55
河南
据了解黄爸爸为其女儿小西在某保险公司电子投保了一份《人身意外保险》，该保险的被保险人为小西，保险责任涵盖了意外伤害医疗费用和疾病住院医疗费用等，其中疾病住院医疗费用的保险金额为10000元。然而，在保险条款中明确规定了若干免责情形，其中包括被保险人罹患任何职业病、特定传染病、地方病、性病、精神病、精神分裂症、遗传性疾病、先天性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常时，保险公司不承担给付保险金的责任。
在保险期间内，小西因周围静脉畸形在广州市儿童医院先后三次住院治疗，尽管社保已经报销部分费用，但小西仍需自费2万余元。根据《广东省社会医疗保险医疗费用结算单》，小西出院的第一诊断被确认为“周围血管系统其它特指的先天性畸形”。保险公司据此认为，小西本次就诊的周围静脉畸形符合保险条款中的免责情形，并声称在投保时已经通过加黑加粗的方式对免责条款进行了提示，因此拒绝赔付。清远法院认为，尽管保险公司在免责条款中将“先天性畸形”进行了加黑加粗提示，但这一术语属于医学专业范畴，具有很强的专业性，普通投保人难以准确理解其概念和内容。如果保险人没有向投保人详细解释“先天性畸形”的概念、内容及法律后果，而仅仅要求投保人自行阅读免责条款，那么这并不能证明保险人已经尽到了提示说明义务。此外，法院还查明，黄爸爸在投保时并未亲自签名，而保险公司提交的投保视频也并非针对同一时期同一险种。现有证据无法充分证明保险公司在黄爸爸投保时针对案涉免赔条款进行了明确说明。基于以上原因，法院判定保险公司的免赔条款不产生效力。根据清远法院的判决，保险公司未能充分履行对免责条款的说明义务，因此其免赔条款对小西不产生效力。法院支持了小西的诉讼请求，判令保险公司向小西赔付医疗费10000元。这一判决维护了消费者的合法权益，也提醒了保险公司在制定和履行保险合同时应更加注重对免责条款的明确说明和提示义务。如何认定保险人对免责条款中尽到了提示和说明义务？保险人对免责条款提示义务的履行应以能否足以引起投保人的注意为原则，其核心判断标准在于“可区别性”，即是否达到可区别于保险条款中其他条款并足以引起投保人的注意。本案中，“先天性畸形”是医学范畴的专业词汇，不属于普通人通过基本常识所能够掌握的知识领域，故保险公司还需按照医学文献对其含义作出进一步的提示说明。保险公司不能举证证明其切实充分履行了免责条款的明确说明义务，则应承担举证不能的不利后果。
大道新闻
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